05.02.2015·Abrechnung

Wie wird die Hybridbrücke honoriert?

| Im Digitalzeitalter besteht die Möglichkeit, einen zahnlosen Kiefer mit einer verschraubbaren gefrästen Brückenkonstruktion (CAD/CAM) zu versorgen. Für den Patienten spielt dabei neben ästhetischen, kaufunktionellen und Langlebigkeitswünschen vor allem der Preis eine wichtige Rolle.

Totale Prothese versus Hybridbrücke mit Kunststoffzähnen

Der Begriff „Hybrid“ steht für Mischling. Bei einer Brücke als Hybridversorgung handelt es sich um Zahnersatz, der von natürlichen Zähnen und Implantaten getragen wird. Alternativ ist der Begriff „Verbundbrücke“ in der Literatur bekannt. Darüber hinaus findet sich die Bezeichnung „Hybrid“ auch im Zusammenhang mit rein implantatgetragenen Brücken und Prothesen.

 

Eine Implantatprothese mit Kunststoffzähnen wird von Patienten schnell mit einer Totalprothese in Verbindung gebracht. Dabei kann mit Hilfe der Frästechnologie als zweite Ebene ein Brückengerüst gefertigt werden, das auf der dritten Ebene (Tertiärstruktur) mit Konfektionszähnen komplettiert wird. Derartige implantatverschraubte bedingt abnehmbare Brücken werden in der Literatur auch als Hybridbrücken bezeichnet, wenngleich die Tertiärebene mittels Auf- und Fertigstellung von künstlichen Zähnen gestaltet ist.

 

 

Abformung und Implantatmodell

Im zahnlosen Unterkiefer kann in der Regel eine abnehmbare bzw. bedingt abnehmbare Konstruktion auf vier Implantaten gefertigt werden. Dank moderner Fertigungsmethoden wird das Gerüst gefräst und mit Kunststoffzähnen zu einer preiswerten, aber komfortablen Rehabilitation bei einer guten Preis-Leistungs-Relation vollendet. Dafür werden die Implantate mit Hilfskomponenten und einem offenen Löffel abgeformt. Im Dentallabor werden die Laboranaloge (Laborimplantate) und die Sulcusformer (Zahnfleischformer) in den Abdruck reponiert, die Zahnfleischmaske eingebracht und das Implantatmodell mit Superhartgips ausgegossen (dieser Schritt muss auf die unterschiedlichen Implantatsysteme adaptiert werden).

Übertragungsschlüssel und Passgenauigkeit

Die Position der Laborimplantate muss mit denen der Implantate im Mund verglichen werden, damit keine Abweichungen vorliegen und den Erfolg der ganzen Arbeit gefährden. Daher wird unmittelbar zu Beginn der Arbeit die Genauigkeit der Modellsituation mit einem Transfer- oder Übertragungsschlüssel im Mund überprüft. Dafür wird der okklusal offene Übertragungsschlüssel im Mund über die Sulcusformer einprobiert. Etwaige Abweichungen und somit Ungenauigkeiten zeigen sich dabei sofort.

Vorbereitungen und Scan&Design-Service

Die bestehenden Totalprothesen können dupliziert werden, wobei die UK-Prothese als Mock-up für die Fertigung der Hybridbrücke Verwendung findet (Beitrag zum Mock-up siehe PI 05/2011, Seite 9). Alle relevanten Behandlungsunterlagen werden vom Compartis Scan&Design-Service abgeholt, gescannt und die Hybridbrücke auf Implantatniveau digital entworfen. Fertigung auf Implantatniveau bedeutet, dass die Implantataufbauten zusammen mit dem Brückengerüst aus einem Stück mittels CNC-Fräseinheiten gefertigt werden. Der Entwurf wird dem Dentallabor zur Kontrolle zugestellt und die Brücke nach Freigabe gefräst. Das Gerüst muss im Dentallabor fertiggestellt werden.

 

Nach Kontrolle der Passgenauigkeit mittels Sheffield-Test wird die Brücke im Mund anprobiert. Wenn die geforderte Passgenauigkeit auch hier erfüllt ist, wird das Brückengerüst (Sekundärebene) im Dentallabor auf dem Implantatmodell befestigt, bevor die Kunststoffzähne darüber auf- und fertiggestellt werden (Tertiärebene). Für den besseren Halt weist die als Brücke gestaltete Suprastruktur Retentionen für die Kunststoffzähne auf. Farbliche Optimierungen bei der Zahnfleischfarbe lassen das Gesamtwerk natürlich erscheinen.

Die Honorierung von Hybridbrücken

Bietet die GOZ für derartige Werkstücke Leistungsziffern? Bei dieser Suprakonstruktion wird ein zahnloser Kiefer mit einem Brückengerüst versorgt, das in der Tertiär-Ebene Prothesenzähne aufweist. Um eine Prothese im herkömmlichen Sinne handelt es sich jedoch nicht.

 

 

Individuelle Abformung

Warum wird die GOZ-Nr. 5170 in letzter Zeit bei Implantaten in der Literatur als Analogziffer vorgeschlagen? Der Grund liegt nicht in der Art der Suprakonstruktion, sondern in der Art der Abformung von Implantaten, ohne dass die Kriterien in der Leistungslegende der GOZ-Nr. 5170 erfüllt sind (…“ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern“). Eine individuelle Abformung verschraubbarer Implantat-Abformelemente erfolgt in der Regel mit einem offenen individuellen Löffel. Eine Analogberechnung ist daher korrekt, weil der Inhalt der GOZ-Nr. 5170 nicht erfüllt ist. In der Literatur findet sich vereinzelt die Berechnung der GOZ-Nr. 5170a, was jeder Praxisinhaber für sich entscheiden muss. Hier existieren auch regional seitens der (Landes-)Zahnärztekammern unterschiedliche Ansichten.

 

 

Brücken- und Prothesenanker

Durch die Leistung nach der GOZ-Nr. 5000 sind die folgenden zahnärztlichen Leistungen abgegolten: Präparieren des Implantats, Relationsbestimmung, Abformungen, Einproben, provisorisches Eingliedern, festes Einfügen der Krone, Nachkontrolle und Korrekturen. Weiterhin umfasst die Nr. 5000 auch die Verschraubung und die Abdeckung mit Füllungsmaterial.

 

Die Berechnung der GOZ-Nr. 5000 je Brückenanker auf Implantat ist korrekt, da es sich zweifelsfrei um eine Brücke handelt. Dabei wird nur die Implantatkrone, die sich unmittelbar neben einer Lücke befindet und mit einem oder mehreren Brückenglied(ern) verbunden ist, nach Nr. 5000 berechnet. Weitere Kronen im Brückenverband, die weder ein Verbindungselement an sich noch eine Lücke neben sich haben, werden nach der höher bewerteten GOZ-Nr. 2200 berechnet.

 

 

Dazu aus dem Kommentar der Bundeszahnärztekammer (Stand April 2014): „Versorgung eines … Implantats im Zusammenhang mit der Versorgung einesteil- oder restbezahnten Kiefers durch Brücke(n) oder Teilprothese. Als Brückenanker gelten nur Kronen, die unmittelbar den Lücken benachbart und mit dem/den Brückenglied(ern) verbunden sind. Weitere Kronen im Brückenverband sind nach den Nummern 2200 … zu berechnen. Gleiches gilt für Freiend- und Extensionsbrücken. … Die Versorgung eines Implantats mit einem Brücken- oder Prothesenanker wird unabhängig von einer eventuellen Präparation des Implantats oder Implantataufbaus immer mit einer Krone nach der Nummer 5000 berechnet. …“

 

Dieser Kommentar ist bezogen auf die Bezeichnung „teil- oder restbezahnten Kiefer“ nicht eindeutig. Da sich in der einschlägigen Literatur keine anderen Hinweise ergeben, wird davon ausgegangen, dass auch Implantate als Zähne betrachtet werden, sodass die reguläre Nr. 5000 auch für Brückenanker auf Implantat im zahnlosen Kiefer berechnet wird und nicht über eine Analogziffer.

 

Brücken- und Prothesenspanne

Die GOZ-Nr. 5070 kann sowohl für Brücken- als auch Prothesenspannen oder Stege berechnet werden. Da in der Sekundärebene ein Brückengerüst vorliegt, weist dieses auch eine gewisse Anzahl an Spannen auf. Dabei wird ein Freiendsattel auch nach dieser Gebührenziffer berechnet.

 

 

Dazu erneut ein Auszug aus dem Kommentar der Bundeszahnärztekammer: „Versorgung eines teilbezahnten Kiefers mit einer abnehmbaren oder festsitzenden Brücke (verblendet oder unverblendet) … im Zusammenhang mit der Anfertigung von Kronen nach den Nummern 5000 … Die Nummer 5070 ist je zu überbrückender Spanne oder Sattel, auch Freiendsattel berechnungsfähig. …Hier gilt die gleiche Anmerkung wie beim Kommentar der BZÄK zur Nr. 5000.

Kommt eine Prothesenziffer infrage?

Da das Brückengerüst nicht verblendet, sondern auf der Tertiär-Ebene mit Konfektionszähnen komplettiert wird, stellt man sich doch wieder die Frage, ob nicht eine Gebührenziffer aus dem Bereich der Prothesen Anwendung findet. Die Antwort lautet: Nein! Die Tertiär-Ebene kann keinesfalls nach der GOZ-Nr. 5210, 5220 oder 5230 berechnet werden, da alle Leistungsinhalte dieser Gebührenziffern nicht der angefertigten Suprakonstruktion entsprechen.

 

Es besteht keine Teilbezahnung, eine Metallbasis wird nicht gefertigt. Auch die weiteren Leistungsinhalte werden bei der Hybridbrücke nicht erfüllt. Im Rahmen der totalen Prothese oder Deckprothese im OK und UK erfolgt eine funktionelle Abformung (der Muskelansätze und Bänder), um den umlaufenden Funktions-/Ventilrand zahntechnisch zu gestalten. Zudem umfassen derartige Prothesen im OK ein Gaumendach. Für die Fertigung einer Hybridbrücke ist keine funktionelle Abformung erforderlich, die Sekundär- und Tertiär-Ebene weist auch nicht die Gestaltung einer Total- oder Deckprothese auf. Somit sind diese Gebührenziffern nicht relevant für die Berechnung von implantatgetragenen Brückenkonstruktionen, die nicht verblendet, sondern mit konfektionierten Zähnen oder Verblendschalen fertiggestellt werden.

 

FAZIT | Nach gründlicher Betrachtung der Fakten bleibt zu sagen, dass es sich bei der gefrästen Suprakonstruktion um eine implantatgetragene Brücke handelt, die inklusive der Abutments aus einem Stück auf Implantatniveau maschinell hergestellt wird. Das Brückengerüst wird bei dieser Variante nicht verblendet, sondern mit Konfektionszähnen als bedingt abnehmbare Brücke gestaltet. Brückenspannen befinden sich auf der Sekundarebene und werden entsprechend der Spannenzahl berechnet. Dabei ist es unerheblich, ob die Brücke mittels Verblendungen, Verblendschalen oder Konfektionszähnen komplettiert wird. Die GOZ-Berechnung bleibt identisch, auch wenn unterschiedliche zahntechnische Werkstücke gefertigt werden. Lediglich die zahntechnische Rechnungslegung variiert und somit auch der Endpreis.