27.05.2019·Abrechnungsbesonderheiten Implantatpatienten mit Pflegegrad o. Ä. (Teil 2): Abrechnung von Besuchen und Zuschlägen

·Abrechnungsbesonderheiten

Implantatpatienten mit Pflegegrad o. Ä. (Teil 2): Abrechnung von Besuchen und Zuschlägen

| Bei der Behandlung von Patienten, die einen Pflegegrad aufweisen oder Eingliederungshilfe erhalten, muss der Implantologe gebührenrechtlich einige Besonderheiten beachten. In Teil 1 der Beitragsserie hat PI über die gesetzlichen Grundlagen und die präventiven Leistungen berichtet (siehe PI 05/2019, Seite 3 ff.). In diesem Beitrag geht es um Besuche und Zuschläge. Diese werden anhand eines Beispiels praxisnah erläutert. |

Verbesserung der bedarfsgerechten Versorgung

Durch die neuen zum 01.07.2018 in Kraft getretenen präventiven Leistungen und die durch die KZBV initiierten Änderungen bei den entsprechenden Besuchs- und Zuschlagpositionen wird die Versorgung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Eingliederungshilfe weiter gestärkt. Dadurch soll eine bedarfsgerechte Verbesserung ‒ auch im Bereich der aufsuchenden häuslichen Versorgung ‒ erreicht werden.

Besuche bei Patienten

Die in der Tabelle 1 genannten Leistungen können bei Versicherten zu Hause, aber auch in einem Wohn-, Alten- und/oder Pflegeheim erfolgen. Für den besseren Überblick sind die Besuchsleistungen für gesetzlich und privat Versicherte zusammengeführt. In der rechten Spalte „Euro“ sind die aktuellen gesetzlichen und privaten Preise mit dem 2,3-fachen bzw. ‒ bei Zuschlägen ‒ dem 1,0-fachen Gebührensatz vermerkt.

 

  • Tabelle 1: Leistungen für Patientenbesuche
BEMA/GOÄ
BEMA-Kürzel
Leistungsbeschreibung
Punkte
Euro

BEMA 151

Bs1

Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung

38

40,71

BEMA 152a

Bs2a

Besuch je weiteren Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 151 ‒ einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung

34

36,42

BEMA 152b

Bs2b

Besuch je weiterem Versicherten in derselben Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 151 ‒ einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung

26

27,85

GOÄ 50

Besuch, einschließlich Beratung und symptombezogener Untersuchung

320

42,90

GOÄ 51

Besuch eines weiteren Kranken in derselben häuslichen Gemeinschaft in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Leistung nach Nummer 50 ‒ einschließlich Beratung und symptombezogener Untersuchung

250

33,51

 

Abrechnungsbestimmungen

Neben der Leistung nach den BEMA-Nrn. 151, 152a und 152b sind die Leistungen nach Nrn. 153a, 153b, 154 und 155 nicht abrechnungsfähig. Die Leistung nach BEMA-Nr. 152a ist nur abrechnungsfähig für Versicherte, die in derselben Privatwohnung des nach Nr. 151 aufgesuchten Versicherten leben. Auch der Besuch eines Patienten beispielsweise in einer Wohngemeinschaft wird nach der BEMA-Nr. 151, der Besuch jedes weiteren Versicherten in dieser Einrichtung nach der Nr. 152b berechnet. Als Einrichtung wird beispielsweise eine Wohngemeinschaft, ein Alten- oder Pflegeheim bezeichnet.

 

Die Leistungen nach den Nrn. 50 und 51 GOÄ dürfen anstelle oder neben einer Leistung nach den Nrn. 45 oder 46 GOÄ nicht berechnet werden. Neben den Leistungen nach den Nrn. 50 und 51 GOÄ sind die Leistungen nach den Nrn. 1, 5, 48 und/oder 52 GOÄ nicht berechnungsfähig.

Zuschläge neben Besuchen

Je nach Dringlichkeit des Besuchs sind die Zuschläge in unterschiedliche Rubriken eingestuft.

 

  • Tabelle 2: Zuschläge neben Besuchen nach BEMA-Nr. 151 (Bs1) sowie Nr. 50 GOÄ
BEMA
GOÄ
BEMA/Euro
GOÄ 1,0-fach/Euro

161a

E

Dringend angefordert, unverzüglich

19,28

9,33

161b

F

Montag bis Freitag, 20‒22/6‒8 Uhr

31,06

15,15

161c

G

Montag bis Freitag, 22‒6 Uhr

53,56

26,23

161d

H

Samstag, Sonn- oder Feiertag

40,71

19,82

161e

H + F

Samstag, Sonn- oder Feiertag, 20‒22/6‒8 Uhr

71,77

34,97

161f

H + G

Samstag, Sonn- oder Feiertag, 22‒6 Uhr

94,27

46,05

165

K2

Bei Kindern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr

15,00

6,99

171a

*

Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SBG XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten

39,63

 

* Die GOÄ enthält keinen Zuschlag, der mit dem BEMA-Zuschlag nach Nr. 171a vergleichbar ist. Das Aufsuchen von Versicherten, die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen, ist Leistungsbestandteil des Besuchs nach den Nrn. Ä48, Ä50 oder Ä51 GOÄ.

 

  • Tabelle 3: Zuschläge neben Besuchen nach BEMA-Nrn. 152a und 152b sowie Nr. 51 GOÄ
BEMA
GOÄ
BEMA Euro
GOÄ 1,0-fach/Euro

162a

E 1/2

Dringend angefordert, unverzüglich

9,64

4,66

162b

F 1/2

Montag bis Freitag, 20‒22/6‒8 Uhr

16,07

7,58

162c

G 1/2

Montag bis Freitag, 22‒6 Uhr

26,78

13,11

162d

H 1/2

Samstag, Sonn- oder Feiertag

30,35

9,91

162e

H 1/2 + F 1/2

Samstag, Sonn- oder Feiertag, 20‒22/6‒8 Uhr

36,42

17,49

162f

H 1/2+ G 1/2

Samstag, Sonn- oder Feiertag, 22‒6 Uhr

47,13

23,02

165

K2

Bei Kindern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr

15,00

6,99

171b

*

Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SBG XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten

32,14

 

* Für den Zuschlag nach BEMA-Nr. 171b siehe Erläuterung unter Tabelle 2

Abrechnungsbeispiel: Besuch eines GKV-Patienten

Am Montag, 03.06.2019, besucht der Zahnarzt einen gesetzlich versicherten Patienten (Pflegegrad 4) nach regulärer Terminvereinbarung um 13:30 Uhr in dessen Wohnung. Er startet von seiner Praxis aus. Die Wohnung des Patienten befindet sich im Radius von 4 km von der Praxis entfernt. Nach Untersuchung der Implantatprothese zeigt sich, dass diese gebrochen ist. Beim Patienten wird eine elastomere Abformung des Kiefers ohne Prothese genommen und die Wiederherstellung mit Abformung in die Praxis gebracht, wo das Fremdlabor die Arbeit abholt. Es besteht kein Ausnahmefall.

 

Am 04.06.2019 bringt der Zahnarzt dem Patienten in der Mittagszeit die wiederhergestellte Implantatprothese und gliedert diese ein. Weitere Maßnahmen sind derzeit nicht notwendig. Die Wiederherstellung wird über den BEMA-HKP abgerechnet und als Direktabrechnung mit der Material- und Laborrechnung sowie der zahnärztlichen Rechnung dem Patienten zugestellt.

 

  • Abrechnung
Datum
Zahn/Region
Leistung Kurzform
Anzahl
BEMA/GOZ

03.06.19

Besuch

1

151

Zuschlag

1

171a

Untersuchung Prothese und der Kiefer

Beratung

OK

Abformung zur Wiederherstellung

Material: elastomere Abformung

Wegegeld für eine Entfernung von mehr als 2 Kilometern und bis zu 5 Kilometern

1

7820

04.06.19

Besuch

1

151

Zuschlag

1

171a

OK

Eingliedern Prothese nach Wiederherstellung, Kontrolle Funktionstüchtigkeit

1

GOZ

5260

Wegegeld für eine Entfernung von mehr als 2 Kilometern und bis zu 5 Kilometern

1

7820

 

Nach den Abrechnungsbestimmungen ist weder eine Untersuchung nach BEMA-Nr. 01 noch eine Beratung nach Nr. 1 GOÄ neben einer Besuchsleistung berechenbar. Das Wegegeld bestimmt sich in diesem Beispiel nach der Entfernung von der Praxis zum Wohnort des Patienten. Der pauschalierte Betrag nach Nr. 7820 wird einmal gezahlt, nicht für Hin- und Rückfahrt. Die Pauschale wird berechnet, auch wenn die Entfernung in diesem Fall nur 4 km und nicht 5 km ‒ wie in der Pauschale genannt ‒ beträgt.

 

Weiterführende Hinweise

  • „Implantatpatienten mit Pflegegrad o. Ä. (Teil 1): Abrechnung der neuen präventiven Leistungen“ in PI 05/2019, Seite 3 ff.
  • Im nächsten Teil werden die weiteren Besuchsleistungen und Zuschläge sowie das Wegegeld vorgestellt und mit einem Beispiel verdeutlicht.

%d Bloggern gefällt das: