„… Nach dem Kommentar der BZÄK, Stand 13. August 2012, ist „die einfache Rückverlegung und ggf. Fixierung der Wundränder in der jeweiligen Leistung enthalten. Erfolgt ein Wundverschluss mit zusätzlicher Lappenbildung, ist diese grundsätzlich gesondert berechnungsfähig. Allerdings sind Lappenbildungsmaßnahmen in der Regel im Zusammenhang mit implantologischen Leistungen nicht erforderlich. Die Abrechnungspraxis der Zahnärzte steht dazu allerdings in krassem Gegensatz, denn Lappenbildungsmaßnahmen werden regelmäßig berechnet. Dies gilt insbesondere auch im Zusammenhang mit Einzelimplantaten, obwohl gerade hier die Notwendigkeit von Lappenbildungsmaßnahmen nur in seltenen Ausnahmefällen gegeben sein kann. Eine intensive Prüfung des Einzelfalles ist daher geboten. Ein Wundverschluss mit zusätzlicher Lappenbildung kann mit GOZ-Nr. 3100 – soweit eine Periostschlitzung erfolgt – oder mit GOZ-Nr. 4120 analog berechnet werden.“

Lappenbildungsmaßnahmen sind im Bereich der Implantologie – auch bei Einzelzahn-Implantaten – medizinisch notwendig. Dazu gibt es unzählige wissenschaftliche Literatur. Ohne eine ausreichend große Zone an befestigter Gingiva ist ein Misserfolg bereits im Vorfeld der Therapie absehbar. Ein Rotationslappen, eine Rolllappenplastik oder eine Papillentechnik sind zum Beispiel aufwendige Verfahren, die mit einer Periostschlitzung und Mobilisation eines Schleimhautlappens zur Erzielung eines spannungsfreien Wundverschlusses weder technisch noch im Zeitaufwand vergleichbar sind. Hierzu bedarf es langjähriger praktischer Erfahrung und speziellen Instrumentarien. Die PKV setzt das jahrzehntelange „Knüppel zwischen die Beine werfen“ fort und achtet weder die Zahnmedizin noch die bereits erfolgte und etablierte Rechtsprechung.

„Oftmals werden für den Wundverschluss mit zusätzlicher Lappenbildung auch die Gebühren für Vestibulum- und Tuberplastiken nach GOZ-Nrn. 3240, 3250 oder GOÄ-Nrn. 2675, 2676 und 2677 berechnet. Die typische Indikation zur Vestibulum- und Tuberplastik stellt die Schaffung eines ausreichenden Prothesenlagers für Vollprothesen bzw. Hybridprothesen oder Teilprothesen dar. Der Wundverschluss mit zusätzlicher Lappenbildung erfüllt nicht den Leistungsinhalt einer Vestibulum- und Tuberplastik. Der Ansatz der Leistungen nach den GOZ-Nrn. 3240, 3250 oder GOÄ-Nrn. 2675, 2676 und 2677 ist in diesen Fällen nicht gerechtfertigt. Es gibt jedoch spezielle Operationsverfahren, die im Einzelfall durchaus auch am Tage der chirurgischen Leistung ausgeführt werden können und der typischen Vestibulum- oder Tuberplastik zuzuordnen sind. In diesen Einzelfällen ist der Ansatz der GOZ-Nrn. 3240, 3250 oder GOÄ-Nrn. 2675, 2676 oder 2677 nachvollziehbar. Eine genaue Bestimmung des operativen Verfahrens im konkreten Einzelfall ist dann nur nach Vorlage eines detaillierten Operationsberichtes möglich.“

Die typische Indikation für eine Vestibulumplastik war in früheren Zeiten der Zahnmedizin, bevor die Implantologie wissenschaftliche Anerkennung fand, die Schaffung eines ausreichenden Prothesenlagers für Zahnersatz. Dabei missachtet die PKV – nach wie vor -, dass nur die GOÄ-Nr. 2676 (Totale Mundboden- oder Vestibulumplastik zur Formung des Prothesenlagers mit partieller Ablösung der Mundbodenmuskulatur, je Kiefer) die Formung des Prothesenlagers im Gebührentext enthält. Weder die GOZ-Nr. 3240 noch die GOÄ-Nr. 2675 bzw. Nr. 2677 haben eine derartige Textpassage. Das zeigt sehr deutlich die Intention des Verordnungsgebers, der insbesondere bei Novellierung der GOZ bei der GOZ-Nr. 3240 einen entsprechenden Hinweis hätte installieren können, so wie er es für die Beratungsleistungen in der GOZ neu vorgenommen hat.

Einen ausführlichen Beitrag zur Berechnung von Mundboden- und Vestibulumplastiken finden Sie in PI Nr. 06/2013, Seiten 8 bis 10., und Nr. 07/2013, Seiten 11 bis 13.

Der Hinweis auf den Operationsbericht lässt befürchten, dass der Schriftwechsel mit der PKV wieder das Niveau von 2011 und vorhergehender Jahre erreichen wird.

„Die GOÄ-Nrn. 2381 und 2382 kommen gebührenrechtlich für Wundverschlussplastiken in der Zahnheilkunde ebenfalls nicht in Betracht, da hierunter Plastiken im Bereich der Epidermis (Außenhaut) abgerechnet werden und nicht die der vollständig mit Mukosa (Schleimhaut) ausgekleideten Mundhöhle. Zur Papillen- oder Volumenbildung im Bereich der Gingiva ist mitunter die Gewinnung und Transplantation von zusätzlichem „freiem“ Material außerhalb des Operationsgebietes – zum Beispiel Gaumen – erforderlich. Hierfür enthält der Abschnitt K der GOZ keine Gebühren. Entsprechende Leistungen werden jedoch im Abschnitt E beschrieben: Für die Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut ist daher die GOZ-Nr. 4130 und für die Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe die GOZ-Nr. 4133 anzusetzen. Die Abrechnung der GOÄ-Nr. 2386 in diesem Zusammenhang ist nicht möglich, da mit den GOZ-Nrn. 4130 und 4133 originäre Leistungen zur Verfügung stehen.“

Die Formulierung des ersten Satzes zur GOÄ-Nr. 2381 und zur Nr. 2382 ist bereits seit Jahren insbesondere durch die Continentale Krankenversicherung bekannt. Zahnärzte und Oralchirurgen haben Zugriff auf diesen Abschnitt der GOÄ. Es wäre für den Verordnungsgeber auch hier ein Leichtes gewesen, den Zugriff explizit für diese Ziffern zu verwehren, was jedoch nicht realisiert wurde. In Ermangelung einer Novellierung der GOÄ und eventueller Überarbeitung des Begriffs „Haut“lappenplastik bleibt es im Ermessen des Zahnmediziners, ob zum Beispiel eine Papillentechnik nach der GOÄ oder entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ berechnet wird. Die BZÄK stützt bisher die Berechnung der GOÄ-Nrn. 2381 und 2382 (Stand Kommentar 13. August 2013). Diese Gebührenziffern führen seit vielen Jahren zu Erstattungsproblemen, die trotz einzelner Urteile nicht gelöst sind. Im Bereich des Weichgewebsmanagements fehlt es derzeit an einem Kommentar, ähnlich wie die BZÄK mit der DGMKG und der DGZMK einen Kommentar für Knochenmanagement im Mai 2013 publizierte.

„Neben der GOZ-Nr. 9000 sind Leistungen, die der Auswertung von radiologischen Befundunterlagen dienen, nicht berechnungsfähig. Das gilt auch für computergesteuerte Analysen (zum Beitrag GOÄ-Nr. 5377). … Nach Auffassung der BZÄK … Stand 13. August 2012, … zu GOZ-Nr. 9000, S. 259, sind alternative Implantatanalysen, zum Beispiel unterschiedliche Behandlungskonzepte, separat berechnungsfähig (mehrfacher Ansatz der GOZ-Nr. 9000). Diese Auffassung ist nicht nachvollziehbar. Die Leistung nach GOZ-Nr. 9000 ist Grundlage ggf. auch für die Entwicklung von Behandlungsalternativen. Es ist nicht erforderlich, die Leistung mehrfach zu erbringen, solange die anatomischen Verhältnisse sich nicht geändert haben. Wird sie nur einmal erbracht, ist sie auch nur einmal berechnungsfähig.“

Der Ausschluss einer Berechenbarkeit der GOÄ 5377 für die Auswertung eines DVT im Rahmen der GOZ-Nr. 9000 ist nicht präzise ausgedrückt. Die GOÄ-Nr. 5377 ist ein Zuschlag für die aufwendige Befundung eines DVT und nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechenbar. Der Hinweis in den Abrechnungsbestimmungen der GOZ-Nr. 9000 in Bezug auf die Auswertung von radiologischen Befundunterlagen bezieht sich auf die Auswertung von Fremdröntgenaufnahmen im Rahmen der implantatbezogenen Analyse der Kiefer. Ein DVT erfolgt vor oder nach der Implantatanalyse mithilfe einer Scanschablone. Zudem wird das DVT nur in wenigen Praxen selbst gefertigt, sondern in der Regel in Kooperation mit einer anderen Praxis oder Klinik.

Zudem ist die Implantatanalyse bei unterschiedlichen Behandlungskonzepten komplett neu zu fertigen. So zum Beispiel einmal unter dem Aspekt, dass im zahnlosen Oberkiefer beidseits Augmentationen mit offener Sinusbodenelevation vorgesehen sind, alternativ augmentationsfrei und ohne Kieferhöhlenoperation eine Versorgung nach dem „All-on-4“-Konzept mit sofortiger Eingliederung des Zahnersatzes in der OP-Sitzung erfolgt. Beide Verfahren sind äußerst komplex in der Befundung, Planung und Umsetzung und bedürfen unterschiedlicher therapeutischer Schritte, sodass die GOZ-Nr. 9000 durchaus zweifach erbracht und honoriert werden kann.