05.02.2015·Kostenerstattung

Die Krankenkasse erstattet Oraqix nicht – was tun?

| In den vergangenen Monaten hat die PI-Redaktion vermehrt Anfragen zur Berechenbarkeit von Oberflächenanästhetika wegen der Erstattungsfähigkeit erhalten, insbesondere im Zusammenhang mit der Postbeamtenkrankenkasse und Beihilfestellen. Daher befassen wir uns hier mit dieser Frage. |

 

Was ist Oraqix?

Bei Oraqix handelt es sich um ein gel-artiges Oberflächenanästhetikum, das in einer Karpulenverpackung vertrieben wird. Eine Karpule reicht für die oberflächliche Betäubung der Schleimhaut im Bereich von etwa acht Zähnen.

 

Was ist das GOZ-Beratungsforum?

Im Jahr 2013 wurde das GOZ-Beratungsforum zu GOZ-Auslegungsfragen gegründet. Mitglieder dieses Gremiums sind die BZÄK, die PKV und die Beihilfe. Unter anderem hat es sich mit der Berechnungs- und Erstattungsfähigkeit von Oraqix als Verbrauchsmaterial befasst (siehe PI 07/2014, Seite 1 f.).

 

Die Berechnung einer Oberflächenanästhesie mit Oraqix

Eine Oberflächenanästhesie nach GOZ-Nr. 0080 ist je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechenbar. Aufgrund der Bestimmungen in der GOZ ist das Material nicht berechenbar. Anders verhält es sich neuerdings bei Oraqix. Dieses Produkt ist aufgrund seines hohen Preises und dem Verhältnis zum 2,3-fachen Gebührensatz der GOZ-Nr. 0080 aufgrund der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs vom 27. Mai 2004 (Az. III ZR 264/03, Abruf-Nr. 041619) unter pi.iww.de nunmehr – laut Beschluss des Beratungsforums – ansatzfähig.

 

Das Honorar beträgt bei 75 Prozent des 2,3-fachen Gebührensatzes lediglich 2,91 Euro, eine Karpule Oraqix kostet jedoch etwa 7 Euro. Der Zahnarzt müsste bei der Verwendung von Oraqix somit das Material subventionieren, was nicht im Sinne der GOZ ist. Somit ist es berechenbar. Das gilt jedoch nicht, wenn zum Beispiel in einer Sitzung in allen Quadranten die Schleimhaut nur für einen Zahn betäubt wird. In diesem Fall ist eine Karpule für die Berechnung von 4 x GOZ-Nr. 0080 ausreichend und die Zumutbarkeitsgrenze wird nicht überschritten.

 

Haben die Beschlüsse des GOZ-Beratungsforums Gesetzeskraft?

Nein. Nur die Bundesregierung kann als Verordnungsgeber die GOZ erlassen bzw. verändern. Der Praxisalltag wird jedoch deutlich einfacher, wenn ein Konsens zwischen der BZÄK, dem PKV-Verband und der Beihilfe bei strittigen Gebührenziffern und der Materialberechnung besteht. Der PKV-Verband hat derzeit 42 ordentliche (18 Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit und 24 Aktiengesellschaften) und 7 außerordentliche Mitglieder (diese Versicherungen sind keine ordentlichen Mitglieder, weil sie die Krankenversicherung zusammen mit einem anderen Versicherungszweig betreiben). Die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten und die Postbeamtenkrankenkasse sind verbundene Einrichtungen des PKV-Verbandes. Sowohl die Mitglieder des PKV-Verbandes als auch die regionalen Beihilfestellen können selbst darüber entscheiden, ob sie sich den Beschlüssen des Beratungsforums anschließen.