07.11.2014·Kostenerstattung Festzuschuss bei Fertigung einer Implantatbrücke abgelehnt: Was tun?
·Kostenerstattung
Festzuschuss bei Fertigung einer Implantatbrücke abgelehnt: Was tun?
| Nach Diagnose, Therapieaufklärung und Ausstellen der Behandlungsunterlagen lehnte eine Krankenkasse die Kostenbeteiligung ab. In diesem Beitrag stellen wir Ihnen sowohl die Planung als auch die Stellungnahme der Krankenkasse vor und zeigen die Mängel im Rahmen des Festzuschuss-Systems auf. |
Die Behandlungsplanung (nicht korrekt)
Bei der Patientin besteht im Oberkiefer rechts eine Freiendsituation von 14 nach 18, die jedoch auf Wunsch der Patientin nicht mit einer Modellgussprothese versorgt werden sollte. Nach Aufklärung der kassenzahnärztlichen und privaten Therapiealternativen wurde in Kooperation mit einem MKG-Chirurgen die Insertion von zwei Implantaten mit späterer Brückenversorgung anvisiert. Der Befund des gesamten Gebisses mit Regelversorgung und Therapieplanung stellte sich folgendermaßen dar:
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Die Festzuschüsse: 1 x 1.1, 1 x 1.3, 1 x 3.1. Die Brücken-Versorgung ist andersartig, da kein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 36 (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke bzw. atrophierter zahnloser Kiefer) vorliegt, alle prothetischen Leistungen werden nach GOZ berechnet. Honorarleistungen Kasse: 1 x BEMA-Nr. 19 Zahn 13. Honorarleistungen privat: 1 x GOZ-Nr. 0060; 1 x GOZ-Nr. 4040; 1 x GOZ-Nr. 5170 OK; 6 x GOZ-Nr. 9050 17,14; 2 x GOZ-Nr. 5000 17,14; 1 x GOZ-Nr. 5070 16,15; 1 x GOZ-Nr. 2210 Zahn 13; 2 x GOÄ-Nr. 5000 17,14; 2 x GOZ-Nr. 0090 17,14; 2 x GOZ-Nr. 3080 17,14. Der BEMA-HKP und die Anlage wurden von der Patientin mit dem regelmäßig geführten Bonusheft am 5. August 2014 bei der Krankenkasse zur Festzuschuss-Festsetzung eingereicht.
Nach Prüfung der Behandlungsunterlagen verfasste die Krankenkasse am 14. August 2014 die folgende Mitteilung an die Versicherte:
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„Beigefügt erhalten Sie den eingereichten Heil- und Kostenplan zunächst ungenehmigt zurück. Der von Ihrem Zahnarzt beantragte Festzuschuss entspricht nicht den gesetzlichen Richtlinien. Nach den Festzuschuss-Richtlinien für Zahnersatz darf ein Zuschuss durch die Krankenkasse nur gewährt werden, wenn keine Versorgungsnotwendigkeit mehr besteht. Das heißt: Alle fehlenden Zähne müssen mit Zahnersatz versorgt werden. Bei Ihnen fehlt Zahn 26. Da diese Lücke laut Heil- und Kostenplan nicht mit Zahnersatz versorgt werden soll, kann zum jetzigen Zeitpunkt leider kein Festzuschuss erteilt werden. Setzen Sie sich mit Ihrem Zahnarzt in Verbindung, um weitere Behandlungsmöglichkeiten zu besprechen.“ |
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Im Februar 2014 befand sich oben genannte Patientin bei Dr. Mustermann (MKG-Chirurg) in Behandlung. Das Planungsbild haben wir Ihnen als Ausdruck beigefügt. Aus Kostengründen hat sich unsere Patientin erstmal für die Versorgung der rechten Seite im Oberkiefer mit zwei Implantaten und einer Brücke entschieden. Die Versorgung regio 26 soll später durchgeführt werden. Wir haben die Patientin heute – am 21. August 2014 – darüber aufgeklärt, dass, wenn eine Versorgung für 26 geplant wird kein erneuter Festzuschuss für den Oberkiefer durch die Krankenkasse bewilligt wird. Festzuschuss 3.1 beinhaltet die Versorgung mit einer Oberkiefer-Modellgussprothese und ist mit der jetzigen geplanten Zahnersatz-Versorgung abgegolten. Wir bitten um Genehmigung und Festzuschussfestsetzung für die geplante Brückenversorgung auf Implantaten.
Mit freundlichen Grüßen
Einverständnis der Patientin Ich wurde heute über die Sachlage der Bezuschussung und Genehmigung aufgeklärt und habe diese verstanden. Der Festzuschuss 3.1 wird nur einmal im Oberkiefer genehmigt. Bei Versorgung des Zahnes 26 erfolgt keine Kostenübernahme durch meine Krankenkasse.
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Die Rechtslage
Die vorgesehene Behandlungsplanung der Praxis entspricht nicht den Festzuschuss-Richtlinien. Die Festzuschüsse zu den Befunden werden auf Basis der befundbezogenen, im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht. In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen, was jedoch bei der abgebildeten Planung nicht der Fall ist. Die Patientin könnte zum Beispiel ihre Krankenkasse wechseln und zu einem späteren Zeitpunkt mit Versorgung von regio 26 erneut einen Festzuschuss 3.1 erwirken, was nach der Rechtslage jedoch nicht sein darf. Daher ist die erneute Antwort der Kasse korrekt:
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Ihrem Antrag auf Gewährung eines Festzuschusses zu der am 5. August 2014 beantragten Zahnersatz-Versorgung kann unter den gegebenen Umständen nicht stattgegeben werden. Die Festzuschüsse werden auf der Basis des Gesamtbefundes ermittelt und in diesen Fällen entsprechend dem durchgeführten Therapieschritt gewährt, ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu führen, als sie bei einer Behandlung gemäß des Gesamtbefundes entstanden wären. In Ihrem Fall handelt es sich um die Bezuschussung einer Modellgussprothese. Diese Versorgung hätte die Schließung aller vorhandenen Lücken zur Folge. Somit ist die Teilung dieses Festzuschusses nicht möglich. |
Somit gilt: Wenn die Patientin festsitzenden Zahnersatz wünscht, müssen 17, 14 und 26 Implantate erhalten, die später mit Brücken- und Einzelkronen inklusive Zahn 13 versorgt werden. Alternativ herausnehmbar kann nur die Regelversorgung mit einer Modellgussprothese und Krone auf Zahn 13 gefertigt werden.