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02.01.2013·Kostenerstattung Neue Hinweise zur Beihilfe in Nordrhein-Westfalen

·Kostenerstattung

Neue Hinweise zur Beihilfe in Nordrhein-Westfalen

| Das Finanzministerium in Nordrhein-Westfalen hat am 16. November 2012 den Runderlass „Beihilferechtliche Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht“ an die zuständigen Behörden versandt. Mit der Veröffentlichung im Ministerialblatt (Nr. 29 vom 5. Dezember 2012, S. 697 bis 710) ist er in Kraft getreten. Der Erlass ist bindend für alle Erstattungsanfragen der Sachbearbeiter im Beihilferecht in Nordrhein-Westfalen sowie für die Gutachter bei amtszahnärztlichen Stellungnahmen und Begutachtungen. Es ist davon auszugehen, dass sich auch andere Bundesländer dieser Interpretation anschließen werden. |

 

Den vollständigen Erlass können Sie im Download-Bereich (pi.iww.de) unter „Abrechnung“ aufrufen. In diesem Beitrag befasst sich „Praxis Implantologie“ mit wichtigen Hinweisen aus dem Runderlass zum Umfeld der Implantologie.

 

  • Materialberechnung

Nach § 4 Absatz 3 GOZ sind mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, sofern im Gebührenverzeichnis nichts anderes bestimmt ist. Nicht berechnungsfähig sind somit u.a. die Kosten für Einmalartikel, …, Bohrer (anders bei Implantaten), …, Nahtmaterial (außer atraumatisches Nahtmaterial) usw.

Hinweis| Bei den Leistungen nach den GOZ-Nrn. 0090 und 0100 ist das verwendete Anästhetikum gesondert berechnungsfähig. Hierbei können Kosten von bis zu 0,70 Euro je Karpule als angemessen anerkannt werden.

 

  • Überschreiten des Schwellenwertes (§ 5 GOZ)

Aus der Begründung des Zahnarztes muss für den Patienten ersichtlich und verständlich sein, dass die gegenüber ihm erbrachte Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen vergleichbarer Behandlungen abweicht. Die tatsächlichen Umstände sind zu erklären. Bei der Bestimmung der Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens ist der tatsächliche Zeitaufwand im konkreten Behandlungsfall im Vergleich zu dem bei vergleichbaren Behandlungen durchschnittlich erforderlichen Zeitaufwand zu berücksichtigen.

Hinweis| Nach dieser Änderung sollte jede Praxis den Zeitaufwand bei aufwendigen Gebührenziffern, die oberhalb des 2,3-fachen Gebührensatzes gesteigert werden, dokumentieren, um bei späteren Rückfragen den erhöhten Aufwand detailliert darlegen zu können. Es muss eine Vergleichbarkeit von durchschnittlicher Erbringung zu der über dem Durchschnitt erbrachten Leistung darstellbar sein, damit die Beihilfe oberhalb des 2,3-fachen Gebührensatzes eine Beihilfe gewährt.

 

  • Bemessungskriterien

Bemessungskriterien von durchschnittlichem Gewicht sind regelmäßig mit dem 2,3-fachen Gebührensatz ausreichend berücksichtigt. Folgende Begründungen rechtfertigen in der Regel keine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes: Starker Speichelfluss, erschwerter Mundzugang, divergierende Pfeilerzähne, Verblendung und Farbauswahl, erhöhter Zungen- und Wangendruck, kurze oder lange klinische Krone, festhaftende Beläge bzw. Konkremente.

Hinweis| Diese Begründungen sollten in der Praxis-Software gekennzeichnet werden, damit sie nicht bei Beihilfe-Patienten zur Anwendung gelangen, um diesbezügliche Nachfragen inklusive verärgerte Patienten zu vermeiden.

 

  • Temporäre und KFO-Implantate (GOZ-Nr. 9020)

Die Leistung nach Nummer 9020 GOZ bildet die Einbringung von Implantaten zum temporären Verbleib ab. Zu diesen – in der Regel transgingival eingebrachten – Implantaten gehören auch die orthodontischen, im Rahmen kieferorthopädischer Maßnahmen genutzten Implantate. Im Rahmen einer implantatprothetischen Versorgung dürfte eine medizinische Notwendigkeit allerdings kaum zu begründen sein.

Hinweis|Dieser Kommentar ist nicht nachvollziehbar, da nicht eindeutig dargelegt. Weil das Wort „dürfte“ enthalten ist, kann man darauf schließen, dass es dennoch medizinische Indikationen geben kann (und wird), die die Verwendung temporärer Implantate in der Osseointegrationsphase der regulären Implantate erfordern. Erstattungsprobleme sind vorprogrammiert, so dass der chirurgische Therapieplan neben der Diagnose eine kurze Begründung für die medizinische Notwendigkeit temporärer Implantate enthalten sollte.

 

  • Abformung mit individuellem Löffel (GOZ-Nr. 5170)

Die Berechnung einer Gebühr nach Nummer 5170 GOZ kann regelmäßig nur im Zusammenhang mit prothetischen Leistungen (Abschnitt F des Gebührenverzeichnisses) in Betracht kommen, wenn die in der Leistungsbeschreibung genannten qualifizierten Voraussetzungen vorliegen. Die Abformungen im Zusammenhang mit der Versorgung der Zähne mit Einlagefüllungen und Einzelkronen sind mit den Leistungen nach den Nummern 2150 bis 2170 und 2000 bis 2220 GOZ abgegolten (2. Abrechnungsbestimmung nach Nummer 2220 GOZ).

Hinweis| In dieser Stellungnahme befindet sich ein Widerspruch, da bei der Abformung für Implantatkronen keine „Zähne“ abgeformt werden, jedoch die GOZ-Nr. 2200 in der vorstehenden Auflistung enthalten ist. Aufgrund der speziellen Abformung ist die Verwendung eines individuellen offenen Abformlöffels in den meisten Patientenfällen erforderlich. Hier dürfte mit Erstattungsproblemen seitens der Beihilfestellen zu rechnen sein, wobei die GOZ-Nr. 5170 nach wie vor berechenbar ist.

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