31.03.2011 |Kostenerstattung

Was ist bei Abrechnung einer Reise- oder Ersatzprothese zu beachten?

Die Fertigung von Prothesen mit Dentalkeramiken weist im Vergleich zu Dentallegierungen andere Grenzen der elastischen Verformbarkeit auf. Zwar lassen sie – ähnlich wie die Metalle – eine elastische Verformung zu, allerdings zerbrechen sie, sobald sie die Grenze ihrer elastischen Verformbarkeit erreicht haben. Somit erhöht sich – insbesondere bei herausnehmbaren, nicht absolut passiv gelagerten Prothesen – die Wahrscheinlichkeit, dass Sprünge oder Abplatzungen in der Keramik auftreten. Hinzu kommt die Gefahr, dass die Prothesen durch unsachgemäße Handhabung bei der Reinigung oder ähnlichem vom Patient zerstört oder beschädigt werden.  

 

Während Beschädigungen an Kunststoffzähnen oder an der Kunststoffbasis problemlos repariert werden können, sind Korrekturen an den individuellen Ersatzzähnen aus Keramik im Regelfall aufwändiger und zeitintensiver. Daher wird oftmals auf Wunsch des Patienten eine Ersatzprothese gefertigt, die im allgemeinen Sprachgebrauch als „Reiseprothese“ bezeichnet wird. Dabei werden die Arbeitsmodelle und der neu gefertigte Zahnersatz im Labor dupliert und eine Kunststoffprothese mit konfektionierten Zähnen hergestellt.  

Keine medizinisch notwendige Leistung nach § 1 Abs. 2 GOZ

Die Fertigung einer Reiseprothese als Ersatz-Zahnersatz stellt eine Leistung auf Verlangen dar. Eine schriftliche Fixierung des Verlangens ist gemäß § 2 Abs. 3 Satz 1 GOZ nur dann erforderlich, wenn die betreffende Leistung weder im Gebührenverzeichnis der GOZ noch in der GOÄ enthalten ist. In diesem Fall muss die Vergütung für diese Leistung in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Im Übrigen reicht auch ein mündliches Verlangen des Zahlungspflichtigen aus. Der Zahnarzt muss jedoch in der Lage sein, dieses Verlangen im Streitfall nachweisen zu können, da eine Berechnung der Leistung anderenfalls durch § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ ausgeschlossen ist.  

 

Eine schriftliche Fixierung ist dafür zwar hilfreich und zu empfehlen, aber nicht erforderlich. In Betracht kommt zum Beispiel auch eine Bestätigung durch Zeugenaussagen, zum Beispiel durch die Assistenz. Da der Zahnarzt gemäß § 5 Abs. 1 der Musterberufsordnung für Zahnärzte (MBO-Z, aktuelle Version vom Mai 2010) ohnehin zur Führung von Aufzeichnungen über die zahnärztliche Behandlung verpflichtet ist und dieser Dokumentation von der Rechtsprechung ein hoher Beweiswert zuerkannt wird, bietet es sich an, das Verlangen des Zahlungspflichtigen hinsichtlich bestimmter Leistungen zusätzlich in der Karteikarte besonders zu vermerken. 

 

Bei der Fertigung einer Reiseprothese handelt es sich jedoch um eine Therapie, die in der GOZ insbesondere in den Nrn. 522 und 523 abgebildet ist. Eine Vereinbarung der Verlangensleistung nach den Kriterien von § 2 Abs. 3 GOZ kommt nicht in Betracht, weil nur diejenigen Leistungen nach § 2 Abs. 3 GOZ schriftlich vereinbart werden, die zum einen nicht medizinisch notwendig und zum zweiten nicht in der GOZ als Leistungsziffer existent sind. Beispiele sind das Bleaching, Kleben von Zahnschmuck, Faltenunterspritzungen etc..  

 

Für den Fall, dass Sie sich vom Zahlungspflichtigen ein Schriftstück unterschreiben lassen möchten, aus dem hervorgeht, dass eine Reiseprothese auf Wunsch des Patienten hergestellt werden soll, dann kann folgender Auszug aus dem § 1 Abs. 2 S. 2 integriert werden: 

 

§ 1 Abs. 2 S. 2 GOZ

„Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.“

Eine medizinisch notwendige Übergangsprothese ist als „Interimsprothese“ nach GOZ abrechenbar

Anders sieht es aus, wenn zum Beispiel eine Implantatversorgung mit Primärkonuskronen aus Zirkonoxid, Sekundärkonuskronen aus Galvano und eine Tertiärstruktur vorgesehen sind. Bei der Anprobe werden die Implantataufbauten mit den Primärkonuskronen definitiv befestigt und die Galvano-Sekundärkonuskronen im Mund in die Tertiärstruktur eingeklebt. Von diesem Moment an trägt der Patient die Primärkonuskronen aus Zirkon, wobei der Zahnersatz jedoch zur Fertigstellung in das Dentallabor zurückgeht. 

 

Da es bei dieser Art der Versorgung für den spannungsfreien Sitz des Zahnersatzes unabdingbar ist, die Verklebung der Sekundärteile im Mund des Patienten vorzunehmen, muss in der Regel eine Interimsprothese für den Patienten hergestellt werden, die bei entsprechender Stabilität später auch als Ersatz- bzw. Reiseprothese verwendet werden kann. Das Vollkeramik-Galvano-Konussystem ermöglicht durch die Verklebung des Tertiärgerüstes direkt im Mund des Patienten eine größtmögliche Spannungsfreiheit. 

 

Diese Leistung ist in der Regel medizinisch notwendig, sodass eine Berechnung der „Übergangsprothese“ nach der GOZ erfolgt. Die Kosten sollten unbedingt bei der Gesamtplanung im Vorfeld der Behandlung auf dem Therapieplan enthalten sein. Gegebenenfalls sollte auch der Kostenvoranschlag des Dentallabors der privaten Krankenversicherung und Beihilfe eingereicht werden. 

Während Beschädigungen an Kunststoffzähnen oder an der Kunststoffbasis problemlos repariert werden können, sind Korrekturen an den individuellen Ersatzzähnen aus Keramik im Regelfall aufwändiger und zeitintensiver. Daher wird oftmals auf Wunsch des Patienten eine Ersatzprothese gefertigt, die im allgemeinen Sprachgebrauch als „Reiseprothese“ bezeichnet wird. Dabei werden die Arbeitsmodelle und der neu gefertigte Zahnersatz im Labor dupliert und eine Kunststoffprothese mit konfektionierten Zähnen hergestellt. Wir beantworten in diesem Beitrag die Frage, wie eine Reise- oder Ersatzprothese abgerechnet wird.