31.01.2018·Leserforum Privatliquidation: Sie fragen ‒ wir antworten!

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Privatliquidation: Sie fragen ‒ wir antworten!

| In diesem Beitrag werden die folgenden Fragen von Lesern beantwortet: +++ Ist ein Bonesplit neben einem externen Sinuslift berechenbar? +++ Darf eine private Krankenversicherung Einzelkronen als Zahnersatz einstufen? +++ Ist die reine Sichtkontrolle nach GOZ-Nr. 4060 berechenbar? |

Bonesplit neben externem Sinuslift berechenbar?

FRAGE: „Ist ein Bonesplit neben GOZ-Nr. 9120 (Externer Sinuslift) berechenbar?“

 

ANTWORT: In den Leistungsbeschreibungen der GOZ-Nrn. 9120 und 9130 ist die Nebeneinanderberechnung nicht ausgeschlossen. Folglich können sie bei entsprechender Leistungserbringung nebeneinander berechnet werden, zumal die beiden Therapien durchaus in räumlich getrennten Ebenen stattfinden. Die GOZ-Nr. 9120 enthält lediglich die Abrechnungsbestimmung, dass eine Leistung nach der Nr. 9110 für dieselbe Implantatkavität nicht neben den Leistungen nach den Nrn. 9120 und 9130 berechnungsfähig ist.

Darf eine PKV Einzelkronen als Zahnersatz einstufen?

FRAGE: „Immer wieder beschweren sich Patienten, dass sie wenig von ihrer PKV erstattet bekommen. Dabei ist uns mehrfach aufgefallen, dass gerade bei neuem Zahnersatz viele Leistungen aus anderen Fachbereichen als ‚Zahnersatz‘ eingestuft werden und damit teils erheblich weniger erstattet wird. Ist das erlaubt?“

 

ANTWORT: Alle Gebührenziffern im Abschnitt F. sind der Prothetik zugeordnet. Einlagefüllungen und Einzelkronen zählen zu den Kons-Leistungen. An diese Zuordnung sind PKVen nicht gebunden. In ihren Tarifbestimmungen sind i. d. R. Hinweise enthalten, dass auch Einzelkronen, Einlagefüllungen und implantologische Leistungen zum Zahnersatz gehören. Meistens werden auch die Begleitleistungen der Hauptleistung zugeordnet. So wird z. B. eine Aufbaufüllung nach GOZ-Nr. 2180, die eigentlich zu den Kons-Leistungen gehört, als Zahnersatz bezuschusst. Durch die tariflichen Bestimmungen muss die PKV weniger Kosten erstatten, da Zahnersatz wohl kaum zu 100 Prozent abgesichert wird. Die Höhe der Erstattung ist daher im jeweiligen Versicherungsvertrag oder den Beihilfebestimmungen ersichtlich. Es ist die Aufgabe des Patienten, sich die notwendigen Informationen bei seinem Kostenerstatter zu beschaffen, wenn er selbst aus den Tarifbestimmungen nicht schlau wird.

Ist die reine Sichtkontrolle nach GOZ-Nr. 4060 abrechenbar?

FRAGE: „Ist Nr. 4060 für die Sichtkontrolle ohne Nachreinigung berechenbar?“

 

ANTWORT: Die Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 4060 lautet: „Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge oder professioneller Zahnreinigung nach der Nr. 1040 mit Nachreinigung einschließlich Polieren, je Zahn, oder Implantat, auch Brückenglied“. Die einfache Sichtkontrolle erfüllt somit nicht den Leistungsinhalt. Auch eine Berechnung mit reduziertem Faktor ist nicht zulässig. Die Nachreinigung ist obligater Leistungsbestandteil. Die Leistungslegende lautet „mit Nachreinigung einschließlich Polieren.“

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