08.04.2015·Neue Behandlungsmethoden

„All on Four“ in aller Munde – aber auch zu Recht?

von Dr. med. dent. Georg Taffet, Rielasingen-Worblingen

| Momentan ist „All on Four” in aller Munde. Zumindest in aller Implantologen Munde: Man spricht darüber. Es gibt kaum einen implantologischen Kongress ohne eine Vorlesung zu dem Thema, kaum eine Publikation ohne einen Fallbericht. Ganz klar: „All on Four“ ist „in “! Aber wie ist die Behandlung aus Sicht des Praktikers einzuschätzen? Was bringt sie dem Patienten? |

„All on Four“ – ein „Allheilmittel“?

„All on Four“ wird für den zahnlosen atrophischen Ober- oder Unterkiefer als „Allerheilmittel“ propagiert: Feste Zähne auf nur vier Implantaten, oft in Verbindung mit Sofortbelastung. Im Oberkiefer oft in Verbindung mit Zygoma-Implantaten, 40 oder 50 mm lang und durch die Kieferhöhle in die Schädelbasis verankert, mit oder ohne Augmentation der Kieferhöhle. Oder eben auch mit stark anguliert gesetzten distalen Implantaten, um die Kieferhöhle zu umgehen, den Sinuslift zu vermeiden. Im Unterkiefer auf vier interforaminalen Implantaten, die stark anguliert gesetzt werden, mit dem Apex im Bereich der ersten Prämolaren, um das Foramen Mentalis zu umgehen, und mit der Plattform im Bereich des zweiten Prämolaren, um eine bessere distale Abstützung der Prothetik zu erreichen. Hat der Patient noch erhaltungsfähige Zähne,so werden auch diese oft extrahiert, um für „All on four“ Platz zu schaffen.

Angulierte Stützpfeiler – hat das statische Vorteile?

Vor paar Jahren schon, als die ersten Bilder mit den geneigt gesetzten Implantaten in der Fachliteratur auftauchten, habe ich die Sache mit einem befreundeten Architekten besprochen. Es gibt ja ein bekanntes Gebäude in Stuttgart, das Porsche-Museum, dessen Stützpfeiler an der Fassade ähnlich anguliert sind. Ob das statisch Vorteile hat, also Sinn macht, habe ich ihn gefragt, und ihm dann ganz stolz die Bilder mit den angulierten Implantaten gezeigt: „Wir machen das auch!“ Er hat gelächelt:

 

„Beim Porsche-Gebäude ist das nur Design. Eine tragende Wirkung haben diese Pfeiler nicht. Ganz im Gegenteil – sie werden über die Dachstruktur gehalten, verspannt, damit sie nicht umfallen. Tragende Pfeiler sollten immer senkrecht belastet werden, damit keine Kippwirkung entsteht. Ist es manchmal unumgänglich, geneigt zu bauen, dann sollte man mehrere gegenläufig geneigte Pfeiler miteinander verbinden, um der Kippung entgegenzuwirken. So ist es bei Porsche. Aus medizinischen Gründen Implantate geneigt zu setzen, dazu kann ich mich nicht äußern. Statisch ist es Quatsch: Willst Du die Prothese weiter nach distal abstützen, dann setze doch die Pfeiler senkrecht, parallel und baue oben einen Balken darauf, der stabil genug ist, die entstehende Biegelast auszuhalten. So mache ich es mit jedem Balkon oder einem vorstehenden Dach. Bestes Beispiel dafür: „De Rotterdam“, das größte Gebäude der Niederlande, das mit seinen weit vorspringenden oberen Geschossen die Maas dominiert, eine Schöpfung von Architekt Rem Koolhaas. An der grundsätzlichen Belastung ändert sich durch die schrägen Implantate nichts; die auftretenden Kräfte sind ja die gleichen, ausgelöst durch die Kaumuskel. Nur dass die angulierten Implantate statisch extraaxial deutlich ungünstiger belastet werden als senkrechte, die in ihre Längsachse belastet werden.“

Extraaxiale Belastungen – kein Problem?

Als ich vor über 20 Jahren mit der Implantologie angefangen habe, wurde noch strikt gelehrt: „Keine extraaxialen Belastungen auf dem Implantat“. Mittlerweile wissen wir, dass offensichtlich – zumindest für eine gewisse Zeit – extraaxiale Belastungen kein Problem darstellen, falls die Implantate lang genug sind. Aber wieso sollten wir denn dieses unnötige Risiko eingehen? Finite Elemente-Berechnungen in vitro zeigen stark widersprüchliche Ergebnisse betreffend der Belastungen im Bereich der Kompakta bei stark anguliert gesetzten Implantaten. Ebenso ungünstig dürften die Belastungen auf das Implantat-Abutment-Interface, auf die feinen Verschraubungen sein, die auf Biegung belastet werden. Ich habe irgendwie den Eindruck, dass die Computer die Studienergebnisse stark davon abhängig ausrechnen, womit wir sie am Anfang füttern. Wem also soll man glauben?

 

Wie sieht das im Oberkiefer mit den Zygoma-Implantaten aus? Nun: Bei der Implantatlänge spielt die extraaxiale Belastung sicherlich keine Rolle. Allerdings ist der Austritt der distalen Implantate anatomisch bedingt oft nicht am Kieferkamm, sondern im Gaumenbereich. Dieses führt oft zu einer Irritation der Zunge und in Folge zu einer Zungenparafunktion. Hygiene-technisch ist diese Positionierung auch nicht ganz einfach zu händeln.

 

Was passiert jedoch, wenn um das Implantat herum ein knöchernes Remodelling auftritt, wie bei allen auf Knochenniveau gesetzten Implantaten? In der Regel werden Zygoma-Implantate dann gesetzt, wenn im hinteren Seitenzahnbereich der Knochen zur Kieferhöhle hin extrem dünn ist, um einen Sinuslift zu vermeiden. Manchmal ist der Restknochen deutlich dünner als 2 mm. In diesem Fall also wird allein schon durch das knöcherne Remodelling um das Implantat eine Mund-Antrum-Verbindung entstehen – mit all ihren für den Patienten extrem unangenehmen Folgen wie chronische Sinusitis, Speisen- und Getränke-Reflux in die Kieferhöhle und Nase etc. Ich habe aber schon mit Chirurgen gesprochen, die gleichzeitig zum Zygoma-Implantat auch einen lateralen Sinuslift durchführen, sodass die Implantate auf ganzer Länge vom regenerierten Knochen umfasst werden. Das löst die oben beschriebene Problematik der Mund-Antrum-Verbindung und führt zu einer extrem festen Osseointegration auf 40 bis 50 mm Implantatlänge.

Was ist, wenn am Implantat eine Periimplantitis entsteht?

Nun stellen Sie sich mal vor, dass nach einigen Jahren an einem dieser Implantate eine Periimplantitis entsteht. Wie wahrscheinlich ist das? Meiner Meinung nach ziemlich wahrscheinlich: „All on Four“ mit festsitzender Versorgung wird überwiegend von Patienten nachgefragt, die in relativ jungen Jahren schon alle Ihre Zähne verloren haben. Möglicherweise weil sie keine Weltmeister im Zähneputzen waren, dafür aber starke Raucher. Ich denke, dass es illusorisch ist, zu hoffen, dass diese Menschen ihre Lebensweise plötzlich radikal ändern werden. Sie werden nach kurzer Zeit wieder zu ihrem gewohnten Verhalten zurückkehren. Die fest verschraubte Versorgung ist alles andere als leicht zu reinigen und deshalb ist auch eine Periimplantitis nur eine Frage der Zeit.

 

Bei einer Periimplantitis entsteht ein knöcherner Defekt um das Zygoma-Implantat, vielleicht 10, 15, 20 mm tief. Es kommt zu einer chronischen Entzündung, zu einer anaeroben Bakterienvermehrung. Eiterbildung und Abszesse sind die Folge. Die Gefahr einer progredienten Infektion Richtung Schädelbasis ist in meinen Augen sehr hoch. Möglicherweise kann diese Periimplantitis am Zygoma-Implantat sogar lebensbedrohlich werden. Das Implantat muss also explantiert werden, ist aber immer noch auf den restlichen 30 mm Länge fest osseointegriert. Wer möchte so ein Implantat explantieren? Ich nicht. Der Eingriff wird wohl extrem invasiv und risikobehaftet sein.

Aus der „All on Four“- wird eine „All on Nothingi“-Versorgung?

Um der Periimplantitis vorzubeugen, wird empfohlen, die fest verschraubte Implantatbrücke vierteljährlich, spätestens halbjährlich zu lösen, um die Implantate und die Mukosalfläche der Brücke intensiv in der Praxis reinigen zu können. Auch hierbei habe ich Bedenken: Sie kennen alle diese feinen Schräubchen … Wie oft kann man diese Schrauben ein- und ausdrehen, ohne das filigrane Gewinde zu beschädigen?

 

Dabei ist nicht die Schraube das Problem, die kann man ja tauschen. Was ist aber mit dem Gewinde im Implantatkörper? Was passiert, wenn dieses Gewinde mal verkantet wird oder ganz einfach durch den mehrfachen Gebrauch ausleiert oder das Implantat-Abutment Interface defekt ist? Dann ist das Implantat verloren, aus der tollen „All on Four“-Versorgung kann ganz schnell eine „All on Nothing“-Versorgung werden; es gibt keinerlei Reserven. Tritt dieser Fall ein, so relativiert sich der anfangs im Vergleich zu einer herkömmlichen Restauration auf acht Implantate im Oberkiefer und sechs bis acht Implantate im Unterkiefer günstigere Preis sehr schnell. Überhaupt ist der Pflegeaufwand in der Praxis immens, die Unterhaltskosten werden den anfänglichen Preisvorteil schnell aufbrauchen.

Der feste Sitz als Hauptvorteil: Wie ist das zu bewerten?

Die noch preisgünstigere Alternative für zahnlose Patienten wäre eine herausnehmbare Prothese auf vier mit „Locator“ oder ähnlichen Ankersystemen versorgten Implantaten. In Funktion – beim Kauen, Beißen, Lachen und Sprechen – wird die so verankerte Prothese genauso fest sitzen wie die verschraubte Lösung! Eigene gesunde und erhaltungswürdige Zähne können problemlos in eine solche Versorgung eingefügt werden, helfen den Kieferkamm zu erhalten, verbessern das taktile Gefühl, übernehmen einen Teil der auftretenden Kräfte. Wem die Sicherheit der „Locator“-Anker nicht reicht, dem bieten wir Riegelteleskope an. Für unsere Patienten sind das „auf Implantaten fest sitzende Versorgungen, die sie aber selber zum Reinigen bei Bedarf lösen können.“ Hier wird vom Patienten nach kurzer Beratung sofort erkannt: Der „verschraubte feste Sitz“ der „All on Four“-Versorgung wird durch einen Mundgeruch erkauft, der das soziale Leben beeinträchtigen kann.

 

Die „All on Four“-Brücke kann nicht mit flächigem Kontakt zur Schleimhaut hergestellt werden: Ein gewisser Spalt muss bestehen, um ein Minimum an Reinigungsfähigkeit zu gewährleisten. Gleichzeitig aber erweist sich dieser Spalt als böse Falle für Speisereste. Stellen Sie sich vor, sie haben im Oberkiefer eine Art „abgehängten Regalboden“ über Ihren Zähnen, auf dem sich die Speisereste unter dem Kieferkamm stapeln können …

 

Zusätzlich ist es möglich, dass Sie zwischen diesem Regal und dem Kieferkamm beim Sprechen zischeln. Toll! Ist da nicht die bedingt zum Reinigen herausnehmbare Prothese für den Patienten angenehmer, weil sie einerseits einen innigen Kontakt zur Schleimhaut eingeht, nur sehr wenig Speisereste sich darunter verfangen können und diese dann ganz leicht zu entfernen sind? Ästhetischer ist sie allemal: Die Lippe wird besser gestützt, die Phonation wird nicht beeinträchtigt und das Periimplantitis-Risiko ist deutlich geringer, weil der Patient uneingeschränkten Zugang zu den Implantaten hat.

 

Mancher Kollege denkt jetzt: „Ohne die Primärverblockung der Implantate durch die verschraubte Suprakonstruktion geht die Sofortbelastung ja gar nicht!“ Stimmt. Aber: Denken Sie, dass es für einen bereits zahnlosen Patienten, der womöglich schon über Jahre mit Prothesen gelebt hat, einen Unterschied ausmacht, ob er die „festen Zähne an einem Tag“ bekommt oder ob er nach der Implantation noch drei Monate darauf warten muss? Also – wo ist der eigentliche Vorteil der „All on Four“-Versorgung für den Patienten im Vergleich zu einer preisgünstigeren Kombinationslösung auf wenigen Implantaten oder einer teureren klassischen festsitzenden Versorgung auf ausreichenden Implantaten, falls der Patient wirklich unbedingt die bedingt herausnehmbare Lösung nicht akzeptiert?

Fazit

„All on Four“ ist aus meiner Sicht ein für den Patienten stark risikobehafteter Kompromiss. Die Langzeitprognose dieser Versorgungsformen dürfte aus oben genannten Gründen nur eingeschränkt sein, das Preis-Leistungs-Verhältnis ist somit schlecht. Betrachtet man die existierenden klinischen Studien zu dieser Behandlungsmethode, so fällt auf, dass es sich dabei oft um einfache klinische Studien ohne Randomisierung und ohne Vergleichsgruppe handelt. Die Ergebnisse sind oft widersprüchlich. Deshalb folge ich meinem Bauchgefühl und glaube meinem Freund, dem Architekten, und biete diese Behandlungsart in meiner Praxis nicht an.

 

Die gute Nachricht: In Deutschland gibt es glücklicherweise bald nicht mehr allzu viele Patienten, bei denen diese Behandlungsmethode angewendet werden kann: Die Prophylaxe und das gestiegene Gesundheits- und Zahnbewusstsein zeigt langsam Wirkung. Also „All on Four“ demnächst in aller Munde? Aus meiner Sicht ein klares Nein!