10.11.2015·Zahnersatz

Festzuschüsse: Was gilt bei der Befundklasse 7?

| Beginnend mit diesem Beitrag befasst sich PI mit der Befundklasse 7. Welche Aspekte müssen beachtet werden? Was gilt beim Umgang mit den Behandlungsunterlagen, wenn implantatgetragener Zahnersatz erneuert oder wiederhergestellt wird? |

Festzuschusssystem, Befundklasse 7 und Ausnahmefälle

Seit 2005 hat ein Patient Anspruch auf Festzuschüsse – unabhängig davon, welche prothetische Versorgung er im Einzelfall mit dem Zahnarzt vereinbart. Ein Anspruch auf die Übernahme von Kosten für die Implantation besteht – abgesehen von den Ausnahmeindikationen nach § 28 SGB V – aber nicht.

 

Handelt es sich um eine identische Erneuerung einer Suprakonstruktion (keine Befundänderung), so wird ein Festzuschuss nach den Befunden 7.1, 7.2 oder 7.5 gewährt. Dabei kann es sich um eine Regel-, gleich- oder andersartige Versorgung handeln. Für einzelne Kostenträger bestehen eigene Richtlinien, die meistens den Rundschreiben der KZV zu entnehmen sind.

 

Implantatgestützter Zahnersatz ist grundsätzlich andersartiger Zahnersatz. Davon abweichend stellen die in der ZE-Richtlinie Nr. 36 abgebildeten Ausnahmefälle (Einzelzahnlücke, atrophierter zahnloser Kiefer), die bereits zum 1. Juli 2001 in den BEMA aufgenommen wurden, eine Regel- bzw. gleichartige Versorgung dar. Für die Ausnahmefälle bilden BEMA und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage. Die entsprechenden BEMA-Leistungen sind mit einem angehängten „i“ – zum Beispiel 24bi oder 100fi – gekennzeichnet. Die entsprechenden Leistungen im BEL II wurden zum 1. Januar 2006 aufgenommen und enthalten als vierte Ziffer eine „6“ oder „8“. Der Mittelwertartikulator wird somit nicht nach der BEL-Nr. 012 0, sondern nach der 012 8 abgebildet.

Der Heil- und Kostenplan

Ein Heil- und Kostenplan (HKP) ist unabhängig von der Versorgungsform kostenfrei zu erstellen. Er enthält bei den Befunden 7.1, 7.2 und 7.5 unter anderem den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und den tatsächlich geplanten Zahnersatz. Bei den Festzuschüssen 7.2 und 7.5 – bei einem zahnlosen Kiefer ohne Atrophie – wird die Zeile R nicht ausgefüllt, da für diese Befunde keine Regelversorgungen vorgesehen sind. Bei der Planung sind ausschließlich die auf dem HKP enthaltenen Kürzel zu verwenden und ggf. zu kombinieren (zum Beispiel mit k, b oder x; S mit K, KV, KM, M, B, BV, BM, T, TV, E). Vollverblendete Teleskop- oder Konuskronen auf Implantat werden unabhängig vom verwendeten Verblendmaterial mit „STM“ eingetragen.

 

Die Wirtschaftlichkeit der geplanten Versorgung wird nicht geprüft, da die Regelversorgung bereits das Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt.

 

Beispiele zu den Eintragungen der R/TP-Zeile:

 

 

Es handelt sich um eine andersartige Versorgung; Festzuschüsse: 1 x 7.2, 2 x 2.7.

 

 

Es handelt sich um eine andersartige Versorgung; Festzuschuss: 1 x 7.5.

 

 

Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung; Festzuschüsse: 1 x 7.5, 4 x 7.6.

Das Bemerkungsfeld und die Anlage zum BEMA-HKP

Das Feld kann für Hinweise genutzt werden, die aus dem Befund nicht ersichtlich sind, zum Beispiel zur Art der Verblendung (Kunststoff, Composite) oder zu vorhandenen Verbindungselementen und Verblockungen, für die es keine Befundkürzel gibt. Hier sind Angaben zur Art der Leistung abzubilden, für die Festzuschüsse in den Befundklassen 6 und 7 anzusetzen sind.

 

Die Anlage (Teil 2) muss vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen Versorgungen ausgefüllt werden und ist mit dem BEMA-HKP vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse vorzulegen. Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, so ist nach erfolgter Aufklärung durch den Zahnarzt der Teil 2 des HKP vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreiben.

Die Begleitleistungen

Begleitleistungen, die im Rahmen von gleich- bzw. andersartigem Zahnersatz erbracht werden und ausschließlich durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit des Zahnersatzes bedingt sind, werden nach der GOZ abgerechnet. Wenn zum Beispiel eine implantatgetragene Brücke entfernt werden muss, wird die Entfernung der Brückenanker nach der GOZ-Nr. 2290 (Ekr) und nicht nach dem BEMA berechnet. Grund: Die Regelversorgung sieht lediglich ersetzte Zähne vor, für die keine Ekr erfolgen kann.

Wiederherstellungen und vorherige Genehmigung

Bei Wiederherstellungen nach den Befund-Nrn. 7.3, 7.4 und 7.7 können auf Landesebene Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens vereinbart werden. Das gilt jedoch nicht, wenn ein Härtefall vorliegt oder die Wiederherstellung innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist vorgenommen wird. Das vereinfachte Verfahren gilt nur, wenn eine Instandsetzungsmaßnahme als alleinige Leistung erbracht wird.

 

In Kombination mit den Befundklassen 1 bis 5 und den Befund-Nrn. 6.10, 7.1, 7.2, 7.5 und 7.6 sind die Festzuschüsse vor Beginn der Behandlung von der Krankenkasse zu bewilligen. Der Bonus ist durch die Praxis zu vermerken. Bestehen Unklarheiten bezüglich der Anspruchsberechtigung des Versicherten bzw. der Höhe des Festzuschusses, ist die Genehmigung der Krankenkasse einzuholen, um spätere Korrekturen zu vermeiden.

Die Vereinbarung privater Leistungen

Werden im Rahmen einer Wiederherstellung Leistungen erbracht, die aufgrund Gesetzes, Vertrages, Richtlinien oder Abrechnungsbestimmungen ausgegrenzt sind (zum Beispiel Erneuerung von Verblendungen außerhalb der Verblendgrenze) und auf Wunsch des Patienten erfolgen, sind keine Festzuschüsse ansetzbar. Diese Leistungen sind auf Grundlage der Vereinbarung einer Privatbehandlung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKVZ zu erbringen, die vor Behandlungsbeginn mit dem Versicherten abgeschlossen wird.

Rechnungslegung bei andersartigem Zahnersatz

Bei ausschließlich andersartigem Zahnersatz erhält der Patient eine Rechnung über die Gesamtkosten. Die genehmigten Festzuschüsse werden von der Krankenkasse dem Versicherten nach Vorlage des bewilligten und abgerechneten Original-HKP ausgezahlt. Dafür ist nur der BEMA-HKP mit dem Eingliederungsdatum und der Unterschrift des Zahnarztes zu versehen. Eine Kopie des abgerechneten BEMA-HKP sollte in der Praxis aufbewahrt werden.

 

Der Rechnung an den Versicherten ist eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen Labors oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung über Medizinprodukte (Konformitätserklärung) beizufügen. Die Konformitätserklärung verbleibt beim Patienten. Sie enthält alle Angaben zu den Materialien, die für den Zahnersatz verwendet wurden. Die Erklärung ist nur für den Patienten bestimmt und wird nicht an die KZV übermittelt.

 

Weiterführender Hinweis

• In der nächsten Ausgabe stellt PI Praxis Implantologie Fallbeispiele zu den Wiederherstellungen der Befundklasse 7.7 unter Einbezug der Richtlinien vor.