08.09.2014·Zahnmedizin

Der alte implantatgetragene Zahnersatz ist defekt – was nun?

von Dr. Georg Taffet, Rielasingen-Worblingen

| In meiner allgemeinzahnärztlichen Praxis implantiere ich seit 1992. Und ich bin immer wieder erstaunt darüber, dass in den Medien über einen „Periimplantitis-Tsunami“ diskutiert wird, wenn statistische Daten präsentiert werden, aus denen sich ergibt, dass nach acht Jahren bereits 80 Prozent aller Implantate an einer Mukositis oder Periimplantitis leiden. Diese Erfahrungen sind uns glücklicherweise erspart geblieben. |

Implantation erfolgt gemäß „Biologische Breite Protokoll“

Wir implantieren von Anfang an transgingival gemäß „Biologische Breite Protokoll“. So gesetzte und versorgte Implantate haben nur einen Spalt zwischen der Plattform und der Prothetik. Die üblichen „bone level“ Implantate haben dagegen zwei Spalte: zwischen Plattform und Abutment sowie zwischen Abutment und Prothetik. Dieser Spalt liegt bei unserem Protokoll paramarginal auf Höhe der Gingiva. Beim gängigen Protokoll liegt der erste Spalt zwischen Plattform und Abutment tief auf Knochenniveau und eröffnet Bakterien die Möglichkeit, durch das Innenleben der Abutments und Prothetikteile tief unter die Gingivamanschette zu penetrieren.

 

Auch die Mobilität der Teile (Zipprich) dürfte bei unserem Protokoll reduziert sein. Wir achten bei der Herstellung der Prothetik strengstens auf eine parodontien- und hygienefreundliche Gestaltung. Unsere Patienten sind vorab umfassend parodontal saniert, aufgeklärt und motiviert, betreiben eine gute häusliche Zahnpflege und nehmen mehrmals pro Jahr professionelle Zahnreinigungen in Anspruch, bei denen wir die Implantate mit dem AirFlow und falls nötig auch mit Ultraschalleinsätzen (SlimLine) reinigen. Wir beobachten dadurch über die Jahre geringe Veränderungen der subgingivalen Implantatoberfläche, die jedoch keinerlei klinisch relevanten Folgen nach sich ziehen.

 

Somit kennen wir das Problem der Periimplantitis so gut wie gar nicht. Wir haben eher das „Luxusproblem“, dass nach 15 bis 20 Jahren die prothetische Versorgung abgenutzt ist, während sich die Implantate selbst noch im besten Zustand befinden. Was tun, wenn die prothetische Suprakonstruktion das Ende ihrer Lebensdauer erreicht hat? Fangen wir mit einfachen Fällen an:

Die Stegprothese im Unterkiefer

Am Anfang habe ich relativ viele Stegversorgungen gefertigt. Meistens wird hier der Prothesenkunststoff rissig und farblich unansehnlich, die Prothesenzähne sind abradiert, die Okklusion verändert sich. Auch die Stege unterliegen einer gewissen mechanischen Abnutzung: ganz gleich ob klassischer, Resilienz erlaubender, im Durchschnitt eiförmiger Doldersteg oder parallel gefräste starre Stege – beide Konstruktionen zeigen Abriebsspuren. Man muss sich als Behandler den Steg also sehr kritisch ansehen und entscheiden, ob man ihn langfristig erhalten kann oder die Funktion über einen längeren Zeitraum gefährdet ist. Manchmal ist es unter dem Strich für den Patienten doch billiger, es gleich richtig zu machen …

 

Sollte der Steg in Ordnung sein, dann stellen wir in der klassischen Vorgehensweise neue Totalprothesen her und achten dabei auf eine korrekte Okklusion sowie auf die „ästhetische Integration“. Wir stellen die Lippenstütze wieder her, achten darauf, dass die Schneidekanten eine freundliche Lachlinie bilden, die Mittellinie mit der Gesichtsmitte übereinstimmt, der Zahntechniker einen opaquen Kunststoff verwendet, durch den die „Wurzeln“ der Prothesenzähne nicht durchscheinen…. „Das ist doch alles selbstverständlich!“ werden Sie jetzt sagen. Aber schauen Sie sich mal kritisch die Prothesen an, mit denen viele Menschen in Deutschland herumlaufen.

 

Bei den Abformungen wird der Steg im individuellen Löffel stets ausgespart: Unter den Steg sollte kein Abformmaterial eindringen, anderenfalls reißt dieses beim Abheben vom Löffel weg, die Abformung ist nicht verwendbar. Die Aussparung erlaubt uns den Zugang zum Steg, wir können also überschüssiges Abformmaterial entfernen. Für mehr Sicherheit blocken wir den Steg auch stets mit Parodontalverband-Material aus.

 

Die neue, fast fertig gestellte Prothese ist im Bereich des Steges ebenso ausgespart. In der Remontage-Sitzung setzen wir den neuen Reiter auf den Steg und fixieren diesen intraoral in Okklusion mit Autopolimerisat an die Prothese. Danach machen wir mit den neuen Prothesen ein Zentrikregistrat (Gutowski). Der Techniker schleift die Okklusion der erneut einartikulierten Prothese ein und ersetzt dann im Rahmen einer Teilunterfütterung den intraoral aufgebrachten Kunststoff gegen den eigentlichen homogeneren Prothesenkunststoff. Der Hauptvorteil dieser Vorgehensweise ist, dass der Patient die alten Prothesen weiter tragen kann. Er ist keinen Tag ohne Zähne.

 

Müssen Verbindungselemente aus der alten Prothese in die neue übernommen werden (bei starren, parallel gefrästen Stegen ohne Friktionseinsätze notwendig), dann sägen wir die Teile in der Praxis aus der alten Prothese aus und fixieren sie genau wie den neuen Reiter mit Autopolimerisat an die fast fertige neue Prothese. Das Labor muss in diesem Fall seine Leistung innerhalb eines Tages erbringen (was technisch ohne Weiteres möglich ist), um dem Patienten die Zeit ohne Zähne auf ein zumutbares Maß zu reduzieren.

Umstellung auf das „Locator“-System

Allerdings haben wir diese Fälle recht selten. Stege haben sich über die Jahrein meinen Augen als problematisch erwiesen. Darunter bildet sich gerne Biofilm und Zahnstein. Der Hohlraum, in dem der Reiter in der Prothese sitzt, wirkt wie ein Saugnapf, ist schwer zu reinigen und führt zu einer Gingivahyperplasie. Das ist nicht gesundheitsfördernd für die periimplantären Gewebe. Deswegen stellen wir meist auf das „Locator“-System um: Die Stege werden abgeschraubt, „Locator“-Primärteile eingeschraubt, systemspezifisch im individuellen Löffel abgeformt und wieder entfernt. Auch bei dieser Vorgehensweise darf der Patient die „Alten“ bis zur Fertigstellung der „Neuen“ tragen. Wir schrauben den Steg in jeder Sitzung ab und wieder drauf. Die neue Prothese hält dann mindestens genauso gut wie die alte Stegprothese, hat keine schwer zu reinigenden Retentionshohlräume mehr. Die Primärteile im Mund lassen sich vor allem von älteren Menschen oder Pflegekräften deutlich leichter und besser reinigen.

 

Auch alte Kugelköpfe tauschen wir gegen Locatoren um. Nach Jahren sind die ehemals kugelförmigen Anker zylindrisch. Selbst mit neuen Sekundärteilen ist die Retention nicht mehr gewährleistet. Statt die Kugelköpfe zu erneuern, investiert der Patient das Geld gleich in die stabileren, komfortabler zu handhabenden und weniger störanfälligen Locatoren. Das geht schnell und schmerzlos, auch wenn die alte Prothese noch intakt ist: Wir tauschen die Primärteile, entfernen die Kugelkopfmatrizen, schleifen die Prothese aus und fixieren die Locatormatrize mit Autopolimerisat. Danach nehmen wir eine Unterfütterungsabformung vor, das Labor macht den Rest. Am Abend hat der Patient seine Prothese wieder.

Was geschieht mit einer Teleskopprothese auf Implantaten?

Auch hier muss der Behandler alle Komponenten kritisch beurteilen. Sind Primär- und Sekundärteleskope mechanisch in Ordnung? Stimmt die Friktion? Dann spricht nichts gegen eine klassische Neumontage: Das alte Stahlgerüst mit den Teleskopen wird erhalten, Prothesenkunststoff, Zähne und Facetten werden erneuert. Dafür notwendig sind OK- und UK-Abformungen wie für die Unterfütterung und ein zentrisches Bissregistrat wie für die Remontage nach Gutowski. Sinnvoll ist auch ein schädelbezügliches Registrat (Gesichtsbogen). Die Modelle werden hergestellt und mit den alten Prothesen und dem Zentrikregistrat einartikuliert. Nun können die Techniker auf den alten Prothesenbasen neue Zähne in Wachs aufstellen und den Kunststoff erneuern.

 

Der Vorteil dieser Vorgehensweise liegt auf der Hand: Sie ist relativ preisgünstig. Nachteil: Das zahntechnische Labor braucht selbst bei maximalem Einsatz und gutem Willen mindestens zwei bis drei Arbeitstage dafür. Während dieser Zeit ist der Patient ohne Zähne – es sei denn, er ist bereit, in Interimsprothesen zu investieren. Diese werden mit „Kunststoffsekundärteles“ hergestellt, einfache Aussparungen im Basiskunststoff. In dieser Zeit kann sich der Patient mit etwas Haftcreme helfen. Sind die Teleskope auch abgenutzt, hilft nur eine komplette Neuanfertigung. Die alte Teleskopversorgung kann während dieser Zeit getragen werden, der Patient ist keinen Tag ohne Zähne.

 

Was passiert mit festsitzenden Versorgungen, bei denen Keramik abradiert ist oder Keramikfrakturen auftreten? Nun, ganz einfach: die alte Prothetik entfernen, neu abformen, eine neue Arbeit herstellen, als ob die Implantate bzw. Implantataufbauten erstmalig zu versorgen sind …

Rückgang der implantattragenden Gewebe

Auch an Implantaten mit gesundem periimplantären Gewebe beobachten wir einen physiologischen Rückgang der implantattragenden Gewebe, analog der parodontalen Rezessionen an natürlichen Zähnen: ein Rückgang von im Durchschnitt 0,1 mm pro Jahr, also 1 mm nach 10 Jahren gilt in der Literatur als normal, als physiologisch. Durch die Ausbildung der Biologischen Breite um das Implantat (Gargiulo) und die oben beschriebene physiologische Rezession liegt nach 10 bis 20 Jahren so mancher Implantathals frei, das Titan wird sichtbar und stört das ästhetische Empfinden der Patienten.

 

In unserer Praxis entfernen wir die alte Prothetik, schrauben ein Massivabutment ein und präparieren um die Implantatschulter 0,5 mm subgingival eine leichte Hohlkehle. Der Verlauf der Präparationsstufe folgt dabei dem Gingivaverlauf, so wie wir es auch bei einem natürlichen Zahn machen würden, bei dem nach Jahren aufgrund der Rezession die Kronenränder sichtbar geworden sind. Wir legen danach Retraktionsfäden und formen die präparierten Implantate analog wie Zahnstümpfe ab. In unserer Praxis wird das mit Hydrocolloid gemacht. Die Modellherstellung erfolgt klassisch wie für Kronen auf natürlichen Zähnen. Bissregistrat je nach Situation einartikulieren, neue Kronen im Labor herstellen lassen. Diese werden nach der Einprobe zementiert.

Technik funktioniert nur mit dafür geeigneten Implantaten

Sie befürchten nun, dass das präparierte Implantat brechen könnte. Damit haben Sie recht: Diese Technik funktioniert nur mit dafür geeigneten Implantaten. Und zwar mit Implantaten, deren Wandung im Halsbereich dick genug ist. Das funktioniert prima zum Beispiel bei Tulpenimplantaten (Straumann, Dental Ratio, MIS Mistral, TRI-Octa, Zimmer etc.) und selbstverständlich bei allen Implantaten mit Aussenhex (alte Branemark und ähnliche). Im Zweifel können Sie das röntgenologisch abklären …

 

Wichtig ist es dabei, das Implantat gezielt und gefühlvoll zu präparieren. Sitzt die Krone später so, wie sie es sollte, nämlich spaltfrei, ersetzt das Material des Kronenrandes das wegpräparierte Titan und stützt dieses, wie die Ringe die Dauben des Fasses zusammenhalten. Wir haben mehr als ein Jahrhundert Erfahrungen mit Stiftaufbauten und Kronen … Es funktioniert gut, auch bei stark zerstörten Zähnen, weil der Kronenrand die Wurzel umfasst und so der Keilwirkung des Stiftaufbaus entgegenwirkt. Ein maßvoll präpariertes, dafür geeignetes Titanimplantat, mit einem zusätzlich zur Verschraubung eingeklebtem Massivabutment und einer aufgeklebten Krone, funktioniert meiner Erfahrung nach auch mindestens genauso zuverlässig.

 

Ein durchmesserreduziertes Implantat mit interner Indexierung – nun, das würde ich selbstverständlich nicht präparieren …

 

Quellen:

• Zipprich H. et al: Erfassung, Ursachen und Folgen von Mikrobewegungen am Implantat-Abutment-Interface. Article J.Implantologie-2007-1: Vol. 15-pp.31-46

• Gargiulo A.W., Wenz F.M. and Orban B.: Dimension and relations of the dentogingival junction in humans. Article J. Periodontol.-1961 Vol. 32-pp.261-267.

Weitere Informationen und Fotos erhalten Sie auf Anforderung beim Verfasser: georg.taffet@t-online.de