08.09.2014·Zahnmedizin

Leitfaden für implantologische Gutachter

| Für das Gutachterwesen in der zahnmedizinischen Versorgung gelten seit dem 1. April 2014 für alle Kassenarten die gleichen Regelungen. Derzeit sind bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) Leitfäden für den KFO-, PAR- und implantologischen Gutachter verfügbar. Für den Bereich der Implantologie erhalten Sie nachfolgend einige Hinweise. |

 

Allgemeine Rechtsgrundlagen

Implantologische Leistungen gehören – nach wie vor – grundsätzlich nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Von dieser Regel hat der Gesetzgeber Ausnahmen für seltene, besonders schwere Erkrankungen zugelassen, die als Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und im § 28 Abs. 2 SGB V näher beschrieben sind. Liegt eine Ausnahmeindikation nach Überprüfung durch einen implantologischen Gutachter vor, so besteht für den Patienten ein Anspruch auf alle notwendigen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung zulasten der Krankenkasse.

 

Gutachter und Medizinischer Dienst

Nach der zwischen KZBV und Krankenkassen getroffenen Gutachtervereinbarung für implantologische Leistungen sind die Kassen verpflichtet, einen Vertragsgutachter zu beauftragen und ihre Leistungsentscheidung gegenüber dem Versicherten unter Berücksichtigung des Gutachtens zu treffen. Die Krankenkassen können zusätzlich einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstellung eines Zweitgutachtens beauftragen. Die Prüfung der Behandlungsunterlagen kann als Planungsgutachten erfolgen, sollte aber eine Untersuchung des Patienten umfassen. Nach Prüfung auf das Vorliegen einer Ausnahmeindikation werden die medizinische Gesamtbehandlung und die Wirtschaftlichkeit geprüft.

 

Ausnahmeindikationen

Dieses Kapitel ist der Erläuterung von Indikationen gewidmet, die besonders schwere Fälle definieren. Nach einem BSG-Urteil von 2009 müssen mindestens neun Zähne in einem Kiefer fehlen, um eventuell als Ausnahmeindikation anerkannt zu werden. In Bezug auf eine starke bzw. extreme Atrophie gibt es keine Neuigkeiten; sie stellen nach wie vor keine Ausnahmeindikationen dar.

 

Formulare und Begründung

Der Begutachtungsvordruck dient der Beurteilung des Behandlungsfalles und der Beratung des Patienten. Er enthält die Auskunft, ob eine Ausnahmeindikation mit Pflichtbegutachtung oder eine Kann-Begutachtung vorliegt. In einem separaten Schriftstück erfolgt die Gesamtbeurteilung.

 

Weiterführender Hinweis

• Die Nrn. 6/2011 und 12/2013 von „Praxis Implantologie“ enthalten ausführliche Inhalte zu den Ausnahmeindikationen. Der „Leitfaden für implantologische Gutachter“ kann im Download-Bereich (pi.iww.de) unter der Rubrik „Recht“ heruntergeladen werden.