02.07.2013·Leserforum Versicherung will statt Implantat und Einzelkronennur die Kosten der Brücke erstatten – was tun?
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Versicherung will statt Implantat und Einzelkronennur die Kosten der Brücke erstatten – was tun?
| Eine Praxis ist mit dem Erstattungsproblem eines Patienten konfrontiert, weil die Zusatzversicherung eine Impantatversorgung nur teilweise anerkennt und sich dabei auf die Konsensuskonferenz Implantologie beruft. |
Frage: „Eine defekte Brücke wurde an kariösen Zähnen 45-48 entfernt. Zahn 47 fehlt, es besteht ein Lückenschluss. Um eine bessere Reinigung der Zähne und eine günstigere Belastungssituation im Seitenzahngebiet zu erzielen, entschied sich die Patientin auf mein Anraten für ein Implantat und Krone regio 46 und Neuversorgung von 45 und 48 mit Einzelzahnkronen. Die private Zusatzversicherung CSS legt für ihre Ablehnung des Implantats und der Einzelkronen die Befundklasse 1b der Konsensuskonferenz Implantologie zu Grunde: „Fehlen im Seitenzahnbereich aus der geschlossenen Zahnreihe Zähne, so soll bei nicht behandlungsbedürftigen Nachbarzähnen jeder fehlende Zahn durch ein Implantat ersetzt werden“. Eine Kostenbeteiligung soll daher nur für eine Brücke von 45 auf 48 geleistet werden. Ist keine Einzelzahnversorgung nach einer Brücke angezeigt? Ist die Ablehnung rechtens und wer kann auf welche Art und Weise einen Einspruch erheben? Die Patientin wartet seit sechs Monaten auf eine Versorgung und trägt derzeit ein Kunststoffprovisorium.“
Antwort: Das restriktive Verhalten privater Krankenversicherungen zur obigen Befundsituation ist bekannt. Allerdings zitieren sie nur einen kleinen Auszug aus den Beschlüssen der Konsensuskonferenz vom 8. Februar 2006.
Die Konsensuskonferenz Implantologie ist eine Kooperation von zwei Berufsverbänden (BDIZ/EDI, BDO), zweier wissenschaftlicher Fachgesellschaften (DGI, DGZI) und eines Verbandes, der sowohl Berufsverband als auch wissenschaftliche Fachgesellschaft ist (DGMKG). Die Konsensuskonferenz ist als neutraler Treffplatz zur Meinungsbildung und zum Zwecke der Umsetzung des Tätigkeitsschwerpunkts Implantologie ins Leben gerufen worden. In erster Linie geht es um Qualitätssicherung in der Implantologie, die einheitliche Definition von medizinischen Maßstäben und übereinstimmende Festlegung von Fortbildungsinhalten sowie deren gegenseitige Anerkennung. In der Präambel im Vorwort der Indikationsklassen wurde folgender Hinweis verankert:
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„Die optimale Therapie des Zahnverlustes ist der Ersatz jedes einzelnen Zahnes durch ein Implantat. Dabei ist der 8. Zahn eines Quadranten in der Regel nicht zu ersetzen und die Notwendigkeit des Ersatzes des 7. Zahnes individuell kritisch zu würdigen. Da dieses Optimum aus verschiedensten Gründen – insbesondere anatomische, wirtschaftliche – nicht immer erreicht werden kann, sind die nachfolgenden Regelfallversorgungen aufgestellt. …“ |
Nach einer wissenschaftlichen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW) wird die Prämolarenokklusion bei fehlender ein- oder beidseitiger Molarenabstützung und anterior vorhandener Restbezahnung als verkürzte Zahnreihe bezeichnet.
Die Indikation zur implantatgetragenen Versorgung bei einer Schaltlücke sollte unter Berücksichtigung konventioneller Therapiemöglichkeiten gestellt werden. Hierbei sind die Vor- und Nachteile der jeweiligen Versorgungsformen unter Einbeziehung der klinischen Befunde im Ober- und Unterkiefer sowie individuelle patientenbezogene Faktoren zu berücksichtigen. Die Indikation zur Versorgung einer Schaltlücke mittels Implantat ist unter Berücksichtigung des subjektiven Behandlungsbedarfs des Patienten nach der vorgenannten Stellungnahme zum Beispiel in folgenden Fällen gegeben:
- Erzielen einer dauerhaften okklusalen Abstützung
- Verhinderung der Elongation der Antagonisten
- Strukturerhalt des Alveolarkamms
- Entlastung der natürlichen Restbezahnung
In der Regel werden festsitzende bzw. bedingt abnehmbare festsitzende Konstruktionen zur Versorgung der Schaltlücke angewandt. Hierbei stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung: zahn- und implantatgetragene Einzelkronen und zahngetragene Brücken. Die Indikation dieser Versorgungsformen richtet sich nach dem vorhandenen Knochenangebot, dem Zustand der angrenzenden distalen natürlichen Pfeiler (parodontal, endodontisch, Zahnhartsubstanz) und der Länge der zu versorgenden Schaltlücke. Daher muss überprüft werden, welche einzelnen Faktoren bei dem Patienten einer Brückenversorgung widersprechen. Zahn- und implantatgetragene Einzelkronen sind als Therapiemittel zur Versorgung einer Schaltlücke insbesondere bei einem ausreichenden Knochenangebot oder parodontaler bzw. endodontischer Vorschädigung der endständigen natürlichen Zähne indiziert.
Bei der Gestaltung einer zahn- und implantatgetragenen Suprakonstruktion sind eine günstige Implantat-Kronen-Längenrelation, möglichst geringe extraaxiale bzw. exzentrische Belastungen des Implantats über die Suprakonstruktion, eine sichere Implantat-Abutment-Verbindung sowie die aktuellen wissenschaftlichen Empfehlungen zur Funktion und Gestaltung von festsitzendem Zahnersatz zu berücksichtigen.
Gegebenenfalls hat die Versicherung Behandlungsunterlagen – zum Beispiel Modelle und Röntgenaufnahmen – beim Patienten angefordert, die wiederum durch einen Sachverständigen analysiert wurden. Falls dies der Fall war, hat der Patient nach § 202 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) das Recht auf eine Zustellung der Stellungnahme des Sachverständigen.
Gegen die Ablehnung der Kostenübernahme kann nur der Patient als Kunde der Versicherung Widerspruch einlegen und mittels eines neutralen Gutachtens – zum Beispiel über die Zahnärztekammer – dagegen angehen. Die Kosten sind vom Patienten zu tragen. Es sollte geprüft werden, ob der Patient eine Rechtsschutzversicherung in Anspruch nehmen kann.