Steigerungsfaktor bei Vollnarkose: Detaillierter Zeitnachweis nicht nötig
Bei der Behandlung eines Zahnarztphobikers in Vollnarkose können erhöhte Steigerungsfaktoren von 2,8 bzw. 3,5 gerechtfertigt sein, entschied das Verwaltungsgericht Köln. Detaillierte Begründungen des behandelnden Zahnarztes sind dann nicht erforderlich.
Nicht anerkannt wurden von der Beihilfe eine Schwellenwertüberschreitung mit dem Faktor 3,5 zu GOZ 2200 (Versorgung mit Vollkrone) bei vier Zähnen und GOZ 5000 (Versorgung eines Lückengebisses durch Brücke oder Prothese (Tangentialpräparation)) bei einem Zahn. Außerdem nicht anerkannt wurde eine Schwellenwertüberschreitung mit dem Faktor 2,8 zu GOZ 5010 (Versorgung eines Lückengebisses durch Brücke oder Prothese (Hohlkehl- und Stufenpräparation)) oder Einlagefüllung) bei zwei Zähnen. Die Schwellenwertüberschreitungen waren in der Rechnung jeweils mit besonders schweren Umständen und einem extremen Schwierigkeitsgrad begründet.
Die Beihilfe lehnte den Widerspruch des Versicherten ab, dagegen erhob er Klage: Seine Ehefrau leide seit 2004 an einer Angststörung mit ausgeprägten Angstattacken und Panikzuständen. Sie sei deshalb zu 50 % schwerbehindert. Bei ihr liege eine zahnärztliche Angststörung (ICD F 40. OG- Zahnarztphobie), belegt durch ein Attest aus dem Jahr 2016, vor. Sie habe deshalb mehrfach in Vollnarkose behandelt werden müssen und habe einen außergewöhnlichen Würgereiz.
Die Beihilfe monierte: Bei den beschriebenen Schwierigkeiten fehle es an exakten Zeitangaben. Der Behandler müsse bei jeder Überschreitung des Schwellenwertes den durchschnittlichen Zeitaufwand der erbrachten Leistung einerseits und den konkreten Zeitaufwand andererseits darlegen und zumindest stichwortartig die individuellen jeweiligen Besonderheiten benennen.
Detaillierte Zeitabrechnung ist nicht nötig
Dass die Vorbereitung und Abformung des Zahnersatzes bei einer Patientin, die unter Vollnarkose steht und aus diesem Grund nicht mitwirken kann, eine erheblich längere Zeit in Anspruch nimmt und deutlich schwieriger ist, als üblich, liegt auf der Hand. Ebenso wenig bestehen Zweifel daran, dass die Anpassung des Zahnersatzes ohne Vollnarkose bei der Klägerin aufgrund ihrer Zahnarztphobie und ihres ausgeprägten Würgereizes und dem damit verbundenen Erfordernis, mehrere Pausen einlegen zu müssen, ebenfalls einen hohen Zeitaufwand erfordert und besondere Schwierigkeiten mit sich bringt.
Das Verwaltungsgericht Köln sah die vom behandelnden Zahnarzt gegebenen – und später weiter erläuterten – Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwertes gerechtfertigt: Die ärztlich attestierte Angststörung (Zahnarztphobie) der Ehefrau des Klägers und der damit verbundenen ausgeprägte Würgereiz sowie das Erfordernis, die Behandlung teilweise unter Vollnarkose durchzuführen, stellt – letztlich unstreitig – eine Besonderheit dar, die ausnahmsweise und abweichend von den sonstigen Behandlungsfällen auftritt. Entgegen der Auffassung der Beihilfe genügte die pauschale Begründung des Zeitaufwandes den rechtlichen Anforderungen.
Soweit in Anlehnung an eine Entscheidung des Verwaltungsgerichts Düsseldorf (13.12.2016 – 26 K 4790/15) gefordert wird, dass der Zahnarzt in seiner Begründung bezogen auf jede einzelne Gebührenposition konkret darlegt, welchen Zeitaufwand er normalerweise für diese Leistung aufbringt und dem gegenüber stellt, wie lange er für die Behandlung im jeweiligen Einzelfall gebraucht hat, folge das Gericht dieser Ansicht nicht. Eine derart detaillierte Begründung des behandelnden Zahnarztes ist vorliegend nicht erforderlich. Auch für einen medizinischen Laien ist ohne weiteres verständlich und nachvollziehbar, dass die Versorgung mit Zahnersatz im vorliegenden Fall – wie in der Begründung ausreichen dargelegt – besondere Schwierigkeiten und einen besonders hohen Zeitaufwand im Vergleich zu den durchschnittlichen Behandlungsfällen aufwies und damit eine absolute Ausnahme gegeben ist.
Verwaltungsgericht Köln, 28.01.2021 – 19 K 4370/19