07.04.2014·Aktuelle Rechtsprechung

LG Köln: Sinusliftoperation und Versorgung mit fünf Implantaten medizinisch notwendig

von Rechtsanwalt Michael Zach, Kanzlei für Medizinrecht, Mönchengladbach

| Das Landgericht Köln (23 O 264/10, Urteil vom 5. März 2014, Abruf-Nr. 140975) verpflichtete eine private Krankenversicherung (PKV) zur tariflichen Erstattung einer zahnärztlich-implantologischen Behandlung. Sachverständig beraten hielt es eine Sinusliftoperation mit Implantation von Knochenersatzmaterial zur Erhöhung der vertikalen Knochendimension ebenso für medizinisch notwendig wie die Versorgung der rechten Kieferhälfte des Oberkiefers mit fünf Zahnimplantaten, insbesondere eines Implantats regio 17. |

 

Der Fall

Die PKV hatte sich auf die Empfehlung der Konsensuskonferenz berufen, wonach die Zahnreihe bei 16 mit einem Brückenglied im Bereich von 16 und 17 enden könne. Dem hatte der Sachverständige entgegengehalten, zur Gewährleistung einer ausreichenden Kaufunktion und zur Nachahmung einer regelgerechten Neutralbiss-Situation sei angesichts der Kronenrestauration 46 und 16 ein weiteres Implantat bei 17 erforderlich. Die Erhöhung der Implantatanzahl war hier zudem durch den vorangegangenen Sinuslift gerechtfertigt: Wäre die Sinusliftoperation nicht indiziert gewesen und hätte ausschließlich ortsständiger patienteneigener Knochen als Implantationslager genutzt werden können, wäre es noch angemessen gewesen, den zahnlosen rechten OK-Seitenzahnbereich mit nur vier Implantaten zu rehabilitieren.

 

Der Beschluss

Trotz festgestellter Leistungspflicht wollte die PKV nicht zahlen und berief sich auf folgende Klausel der Tarifbedingungen: Zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) werden nur insoweit erstattet, als diese Kosten zusammen mit den in Rechnung gestellten zahnärztlichen Verrichtungen insgesamt die Höchstsätze der GOZ und GOÄ für die erstattungsfähigen zahnärztlichen Leistungen nicht überschreiten. Das Gericht jedoch hielt diese Klausel für ambulante Leistungen wegen Intransparenz für unwirksam:

 

Unzulässig sei die tarifliche Vermengung von absoluten Werten einerseits (Kosten der zahntechnischen Leistungen) und relativen Werten andererseits (der Gebührensätze). Für den Verbraucher sei nicht erkennbar, dass so der mit 80 Prozent vereinbarte tarifliche Erstattungssatz auf zum Beispiel 25 Prozent – wie im Streitfall – durch Zufälligkeiten wie dem konkreten Behandlungsbedarf und dem Verhältnis der Kosten für Zahnersatz und Honorar abgesenkt sein könne. Schließlich sei dem Versicherungsnehmer eine selbstständige Berechnung des Erstattungsbetrages so nicht mehr möglich.