05.04.2018·Dokumentation Den OP-Bericht in Honorarleistungen „übersetzen“

·Dokumentation

Den OP-Bericht in Honorarleistungen „übersetzen“

| Für die Dokumentation einer Behandlung sind alle Maßnahmen, Materialien und Besonderheiten so zu erfassen, dass ein weiterbehandelnder Arzt, Zahnarzt oder ein Gutachter die Behandlung nachvollziehen kann. Doch wie kann der OP-Bericht in Honorarleistungen „übersetzt“ werden? PI stellt Ihnen den OP-Bericht einer MKG-Praxis vor und zeigt die Berechnung auf. |

Der Behandlungsfall

Ein Patient wurde in einer kieferchirurgischen Praxis zur Implantation einer Einzelzahnlücke im linken Unterkiefer mit bukkaler Kammatrophie überwiesen. Nachdem er aufgeklärt wurde und die Behandlungsunterlagen ausgehändigt bekam, wurde ein Implantat im rechten Unterkiefer inseriert.

Der OP-Bericht

Folgende GOÄ/GOZ-Leistungen entsprechen dem OP-Bericht:

 

  • Der OP-Bericht
Bericht für:
Herrn Max Mustermann
Datum:
12.06.2017

Diagnose: Einzelzahnlücke im Unterkiefer links mit bukkaler Kammatrophie

Durchgeführte OP:

1. Insertion eines Camlog-Implantats in den linken Unterkiefer mit lokalem periimplantärem Knochenaufbau

2. Knochenentnahme im rechten Unterkiefer retromolar mit Aufbereitung in der Knochenmühle

3. Bukkaler periimplantärer Knochenaufbau regio 36 mit Knochenchips und PRP

Maßnahmen

Kurzbeschreibung

GOÄ/GOZ

Kurztext

36, 48 entzündungsfrei

Regionale Untersuchung

1 x Ä5

Symptombezogene Untersuchung

OP-Beratung (5 Min.); Vorgehensweise/Verhalten post OP

1 x Ä1

Beratung

Blutentnahme rechter Arm

1 x Ä250

Blutentnahme Vene

Anästhesie

Intravenöse Sedierung mit Dormicum am rechten Arm legen

1 x Ä272

Infusion intravenös, mehr als 30 Minuten Dauer

Berechenbare Materialien:

Dormicum, ärztliche Einmalmaterialien

38, 48 Lokalanästhesie Ultracain DS forte

2 x 0100

Leitungsanästhesie

Berechenbare Materialien:

Anästhetika

OP-Verlauf

Schnittführung im Bereich des linken Unterkiefers von regio 35 bis 38 mit mesialer vertikaler Entlastung. Sorgfältige Abpräparation des Mukoperiostlappens nach bukkal und lingual und Darstellung der Crista obliqua externa.

36 Weichgewebsmobilisation für die spätere plastische Deckung des Kieferkamms durch Periostschlitzung und stumpf-scharfe Mobilisierung des submukösen Weichgewebes

36 Stillen übermäßiger Blutung (rund 5 Min.) mittels Elektro-Koagulation

1 x 3050

Stillen einer übermäßigen Blutung im Mund- und/oder Kieferbereich, als selbstständige Leistung

36 Säuberung des Knochens und Befreiung von adhärentem Weichgewebe, Aufbereitung Implantatkavität. Bohrung erfolgte durch mehrere Einweg-Bohr- und Messschritte, angefangen mit dem Rosenbohrer 2,0 mm, der zur Markierung der Insertionsstelle diente. Die Tiefenbohrung und Erweiterung der Knochenkavität erfolgte mit Spiralbohrern 2,2 mm, 2,8 mm, 3,5 mm bis zu 4,2 mm. Zwischen jeder Bohrung wurde mithilfe der Parallelisierungspfosten die Position überprüft. Anschließend regio 36 Camlog-Implantat mit Durchmesser 5,0 mm und Länge 13 mm inseriert.

1 x 9010

 

 

 

1 x 0530

Implantatinsertion, je Implantat (Steigerungssatz prüfen)

 

OP-Zuschlag

 

Berechenbare Materialien:

Einwegfräsen

Implantat

Abdeckschraube

Überwachung Blutdruck, die Messung zeigt keine markanten Abweichungen.

1 x Ä602

Oxymetrische Untersuchung

48 Entnahme eines Knochenzylinders aus der Linea obliqua mit einer Trepanfräse. Glätten scharfer Knochenkanten und Auffüllen der Entnahmestelle mit Bio-Oss-Kollagen und Fibrinkleber.

1 x 9140

Intraorale Entnahme von Knochen

Berechenbare Materialien:

Bio-Oss-Kollagen

Fibrinkleber

Aufbereitung Knochenzylinder mit Knochenmühle. Die gewonnenen Knochenchips wurden mit Bio-Oss-Knochenmineral und patienteneigenem Plasma vermengt und der lokale periimplantäre Knochenaufbau regio 36 mit der Mischung aus autologem Knochen, Bio-Oss und PRP durchgeführt. Die Abdeckung des Augmentats erfolgte mit einer resorbierbaren Kollagenmembran und Applikation von Fibrinkleber, abschließend erfolgt eine plastische Deckung.

1 x 9100

 

1 x Ä2442a

 

 

 

 

 

 

 

Aufbau Alveolarfortsatz, je Kieferhälfte oder Front

Fertigung und Einbringen von thrombozytenreichem Plasma (PRP) entsprechend Einbringen alloplastischen Materials

Berechenbare Materialien:

Bio-Oss, Kollagenmembran, Fibrinkleber

Plastische Deckung inklusive Periostschlitzung, je OP-Gebiet

Um eine primäre Wundheilung zu erzielen, wurden ein subgingivaler Wundverschluss gelegt, Tupfer in das Vestibulum eingelegt und der Patient in den Ruheraum verlegt. Nach Stabilisation post-OP und Entnahme der Tupfer verließ der Patient in Begleitung die Praxis.

Berechenbare Materialien:

Atraumatische Naht

Chargen-Nummer von Implantat-Sterilverpackung auf OP-Bericht erfasst inklusive aller erforderlichen Daten. Keine Faktorsteigerungen > 2,3-fach erforderlich.

Das weitere Prozedere

Nachkontrolle/-behandlung am nächsten Tag und in zehn Tagen mit Nahtentfernung, anschließend Ausfertigung des Arztbriefs. Freilegung des Implantats regio 36 in sechs Monaten in unserer Praxis, danach Vorstellung in der Hauszahnarztpraxis zur Fertigung der Implantatkrone.

 

 

Da ein Zahnarzt nicht auf alle Abschnitte der GOÄ ein Zugriffsrecht hat, muss die Pulsoxymetrie analog berechnet werden.

 

FAZIT | Nicht die Dokumentation von Behandlungskürzeln ist wichtig, sondern alle Maßnahmen müssen in Stichpunkten erfasst werden, sodass bei einer Weiterbehandlung die Therapieschritte nachvollziehbar sind. Die Assistenz muss nicht alle Ziffern und berechenbaren Materialien kennen; sie können von der Verwaltungsmitarbeiterin (ZFA, ZMV etc.) in die Honorarleistungen übersetzt werden.

 

Weiterführender Hinweis

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