05.04.2018·Dokumentation Den OP-Bericht in Honorarleistungen „übersetzen“
·Dokumentation
Den OP-Bericht in Honorarleistungen „übersetzen“
| Für die Dokumentation einer Behandlung sind alle Maßnahmen, Materialien und Besonderheiten so zu erfassen, dass ein weiterbehandelnder Arzt, Zahnarzt oder ein Gutachter die Behandlung nachvollziehen kann. Doch wie kann der OP-Bericht in Honorarleistungen „übersetzt“ werden? PI stellt Ihnen den OP-Bericht einer MKG-Praxis vor und zeigt die Berechnung auf. |
Der Behandlungsfall
Ein Patient wurde in einer kieferchirurgischen Praxis zur Implantation einer Einzelzahnlücke im linken Unterkiefer mit bukkaler Kammatrophie überwiesen. Nachdem er aufgeklärt wurde und die Behandlungsunterlagen ausgehändigt bekam, wurde ein Implantat im rechten Unterkiefer inseriert.
Der OP-Bericht
Folgende GOÄ/GOZ-Leistungen entsprechen dem OP-Bericht:
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Bericht für: |
Herrn Max Mustermann |
Datum: |
12.06.2017 |
Diagnose: Einzelzahnlücke im Unterkiefer links mit bukkaler Kammatrophie |
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Durchgeführte OP: 1. Insertion eines Camlog-Implantats in den linken Unterkiefer mit lokalem periimplantärem Knochenaufbau 2. Knochenentnahme im rechten Unterkiefer retromolar mit Aufbereitung in der Knochenmühle 3. Bukkaler periimplantärer Knochenaufbau regio 36 mit Knochenchips und PRP |
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Maßnahmen |
Kurzbeschreibung |
GOÄ/GOZ |
Kurztext |
36, 48 entzündungsfrei Regionale Untersuchung |
1 x Ä5 |
Symptombezogene Untersuchung |
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OP-Beratung (5 Min.); Vorgehensweise/Verhalten post OP |
1 x Ä1 |
Beratung |
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Blutentnahme rechter Arm |
1 x Ä250 |
Blutentnahme Vene |
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Anästhesie |
Intravenöse Sedierung mit Dormicum am rechten Arm legen |
1 x Ä272 |
Infusion intravenös, mehr als 30 Minuten Dauer Berechenbare Materialien: Dormicum, ärztliche Einmalmaterialien |
38, 48 Lokalanästhesie Ultracain DS forte |
2 x 0100 |
Leitungsanästhesie Berechenbare Materialien: Anästhetika |
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OP-Verlauf |
Schnittführung im Bereich des linken Unterkiefers von regio 35 bis 38 mit mesialer vertikaler Entlastung. Sorgfältige Abpräparation des Mukoperiostlappens nach bukkal und lingual und Darstellung der Crista obliqua externa. |
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36 Weichgewebsmobilisation für die spätere plastische Deckung des Kieferkamms durch Periostschlitzung und stumpf-scharfe Mobilisierung des submukösen Weichgewebes |
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36 Stillen übermäßiger Blutung (rund 5 Min.) mittels Elektro-Koagulation |
1 x 3050 |
Stillen einer übermäßigen Blutung im Mund- und/oder Kieferbereich, als selbstständige Leistung |
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36 Säuberung des Knochens und Befreiung von adhärentem Weichgewebe, Aufbereitung Implantatkavität. Bohrung erfolgte durch mehrere Einweg-Bohr- und Messschritte, angefangen mit dem Rosenbohrer 2,0 mm, der zur Markierung der Insertionsstelle diente. Die Tiefenbohrung und Erweiterung der Knochenkavität erfolgte mit Spiralbohrern 2,2 mm, 2,8 mm, 3,5 mm bis zu 4,2 mm. Zwischen jeder Bohrung wurde mithilfe der Parallelisierungspfosten die Position überprüft. Anschließend regio 36 Camlog-Implantat mit Durchmesser 5,0 mm und Länge 13 mm inseriert. |
1 x 9010
1 x 0530 |
Implantatinsertion, je Implantat (Steigerungssatz prüfen)
OP-Zuschlag
Berechenbare Materialien: Einwegfräsen Implantat Abdeckschraube |
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Überwachung Blutdruck, die Messung zeigt keine markanten Abweichungen. |
1 x Ä602 |
Oxymetrische Untersuchung |
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48 Entnahme eines Knochenzylinders aus der Linea obliqua mit einer Trepanfräse. Glätten scharfer Knochenkanten und Auffüllen der Entnahmestelle mit Bio-Oss-Kollagen und Fibrinkleber. |
1 x 9140 |
Intraorale Entnahme von Knochen Berechenbare Materialien: Bio-Oss-Kollagen Fibrinkleber |
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Aufbereitung Knochenzylinder mit Knochenmühle. Die gewonnenen Knochenchips wurden mit Bio-Oss-Knochenmineral und patienteneigenem Plasma vermengt und der lokale periimplantäre Knochenaufbau regio 36 mit der Mischung aus autologem Knochen, Bio-Oss und PRP durchgeführt. Die Abdeckung des Augmentats erfolgte mit einer resorbierbaren Kollagenmembran und Applikation von Fibrinkleber, abschließend erfolgt eine plastische Deckung. |
1 x 9100
1 x Ä2442a
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Aufbau Alveolarfortsatz, je Kieferhälfte oder Front Fertigung und Einbringen von thrombozytenreichem Plasma (PRP) entsprechend Einbringen alloplastischen Materials Berechenbare Materialien: Bio-Oss, Kollagenmembran, Fibrinkleber Plastische Deckung inklusive Periostschlitzung, je OP-Gebiet |
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Um eine primäre Wundheilung zu erzielen, wurden ein subgingivaler Wundverschluss gelegt, Tupfer in das Vestibulum eingelegt und der Patient in den Ruheraum verlegt. Nach Stabilisation post-OP und Entnahme der Tupfer verließ der Patient in Begleitung die Praxis. |
Berechenbare Materialien: Atraumatische Naht |
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Chargen-Nummer von Implantat-Sterilverpackung auf OP-Bericht erfasst inklusive aller erforderlichen Daten. Keine Faktorsteigerungen > 2,3-fach erforderlich. |
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Das weitere Prozedere |
Nachkontrolle/-behandlung am nächsten Tag und in zehn Tagen mit Nahtentfernung, anschließend Ausfertigung des Arztbriefs. Freilegung des Implantats regio 36 in sechs Monaten in unserer Praxis, danach Vorstellung in der Hauszahnarztpraxis zur Fertigung der Implantatkrone. |
Da ein Zahnarzt nicht auf alle Abschnitte der GOÄ ein Zugriffsrecht hat, muss die Pulsoxymetrie analog berechnet werden.
FAZIT | Nicht die Dokumentation von Behandlungskürzeln ist wichtig, sondern alle Maßnahmen müssen in Stichpunkten erfasst werden, sodass bei einer Weiterbehandlung die Therapieschritte nachvollziehbar sind. Die Assistenz muss nicht alle Ziffern und berechenbaren Materialien kennen; sie können von der Verwaltungsmitarbeiterin (ZFA, ZMV etc.) in die Honorarleistungen übersetzt werden. |
Weiterführender Hinweis
- Abrechnungshinweise zum ursprünglichen Patientenfall enthält PI 09/2016, Seite 4 f.