PKV lehnt Nr. 3290 neben Nr. 3300 GOZ ab: Wie kann man dagegen argumentieren?

„Diese Nummer ist berechnungsfähig für Nachbehandlungsmaßnahmen nach einem chirurgischen Eingriff. Beispielhaft ist das Tamponieren genannt. Es können jedoch auch andere Nachbehandlungsmaßnahmen den Leistungsinhalt erfüllen, z. B. die Nahtentfernung, der Drainagewechsel, Wundspülungen, Desinfektionsmaßnahmen an der Wunde oder das Aufbringen wundheilungsfördernder Medikamente. Eine Nachbehandlung der gleichen Wunde nach dieser Nummer kann anschließend an eine Wundkontrolle nach der Nummer 3290 GOZ berechnet werden.

Die Wundrevision nach Nummer 3310 ist aufgrund der Abrechnungsbestimmungen sitzungsgleich mit der Nummer 3300 nicht berechnungsfähig. Die Berechnung erfolgt je Wunde, jedoch höchstens zweimal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich und Sitzung. Allerdings nur, wenn es sich um getrennte Operationsgebiete, also um Gebiete mit nicht zusammenhängender Schnittführung, handelt.

Die Vornahme von Wundkontrollen in einem anderen Kieferbereich erfüllt den Leistungsinhalt der Nummer 3290 und ist zusätzlich berechnungsfähig.

Die Vornahme von chirurgischen Wundrevisionen in einem anderen Kieferbereich ist unter der Nummer 3310 verzeichnet und ist zusätzlich berechnungsfähig. Die Nummer ist nicht berechnungsfähig für Nachbehandlungsmaßnahmen nach parodontalchirurgischen Eingriffen, aber ggf. neben diesen. Das Stillen einer übermäßigen Blutung nach der Nummer 3060 ist neben der Nummer 3300 an gleicher Stelle nicht berechnungsfähig.“

„Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbstständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.“

Sehr geehrte/r [Name Patient],

Ihre private Krankenversicherung hat die Nebeneinanderberechnung der Nr. 3290 neben der Nr. 3300 GOZ mit der Begründung abgelehnt, dass diese Leistungen nicht berechenbar sind, wenn sie in gleicher Region und Sitzung erbracht werden. Diese Aussage ist nicht gebührenkonform. Daher erläutern wir Ihnen gerne den Sachverhalt.

Die Gebührentexte der beiden Ziffern lauten:

Nr. 3290 GOZ ‒ 55 Punkte

Kontrolle nach chirurgischem Eingriff, als selbstständige Leistung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Nr. 3300 GOZ ‒ 65 Punkte

Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff (z. B. Tamponieren), als selbstständige Leistung, je Operationsgebiet (Raum einer zusammenhängenden Schnittführung)

Die grundsätzliche Bestimmung aus § 4 Abs. 2 GOZ, dass nur selbstständige Leistungen berechnet werden dürfen, wird bei der Nr. 3290 GOZ nochmals betont. In der amtlichen Begründung zur GOZ-Novellierung 2012 heißt es hierzu: „Die in der Beschreibung der Leistung nach Nummer 3290 enthaltene Formulierung ‚als selbstständige Leistung‘ bedeutet nicht, dass die Kontrolle nur als einzige Leistung berechnet werden kann. Ausgeschlossen ist die gesonderte Berechnung dann, wenn die Kontrolle als unselbstständige Teilleistung einer in gleicher Sitzung anfallenden anderen, umfassenderen Leistung anzusehen ist.“

Erst nach Abschluss der Wundkontrolle kann die Indikationsstellung für eine Nachbehandlung oder Wundrevision erfolgen. Daher stellt die Wundkontrolle eine selbstständige Leistung dar. In den Leistungsbeschreibungen zu den Nrn. 3300 und 3310 GOZ ist eine Wundkontrolle nach Nr. 3290 GOZ nicht beschrieben.

Weder im Leistungstext der Nr. 3290 GOZ noch in einer Abrechnungsbestimmung existiert ein Ausschluss der Nebeneinanderberechnung mit den Nrn. 3300 und 3310, sodass bereits vom Wortlaut her eine Nebeneinanderberechnung gebührenrechtlich nachvollziehbar ist. Eine Nachbehandlung oder Wundrevision kann erst erfolgen, wenn eine Kontrolle stattgefunden hat. Nachweislich enthalten die Leistungsbeschreibungen einen Hinweis, dass eine Nebeneinanderberechnung der Nrn. 3300 und 3310 neben der Nr. 3060 (Stillung einer Blutung durch Abbinden oder Umstechen des Gefäßes oder durch Knochenbolzung) sitzungsgleich ausgeschlossen ist. Hingegen wird die Nr. 3290 GOZ dort als Ausschluss nicht erwähnt und ist daher neben den GOZ-Positionen 3300 und 3310 berechenbar.

Nach einer Entscheidung des Bundesgerichtshofs (Urteil vom 05.06.2008, Az. III ZR 239/07) gilt, dass das Verhältnis der Bewertungen der einzelnen Leistungen im Gebührenverzeichnis (Punktzahlen) untereinander als ein Kriterium für die Selbstständigkeit der Leistungen und damit ihre Berechnungsfähigkeit nebeneinander zu berücksichtigen ist.

Eine Wundkontrolle nach Nr. 3290 GOZ umfasst 55 Punkte, was bei einem 2,3-fachen Gebührensatz ein Honorar von 7,11 Euro zur Folge hat. Die Nachbehandlung einer Wunde nach Nr. 3300 GOZ umfasst 65 Punkte, was bei gleichem Gebührensatz ein Honorar von 8,41 Euro ergibt. Hier besteht ein auffälliges Missverhältnis. Für die Nachbehandlung blieben ‒ wenn die Wundkontrolle nach Nr. 3290 GOZ subsummiert wäre ‒ lediglich 10 Punkte übrig, was ein Honorar von 1,30 Euro für diese Leistung zur Folge hätte.

Die medizinische Notwendigkeit einer Nachbehandlung oder chirurgischen Wundrevision ergibt sich immer aus der Wundkontrolle. Ist der Wundheilungsverlauf positiv oder die Wunde bereits optimal verheilt, ist lediglich eine Wundkontrolle erforderlich. Zeigt sich jedoch im Rahmen der Untersuchung ein Handlungsbedarf, erfolgt eine weitere selbstständige Leistung, die für unterschiedliche Maßnahmen im Wundbereich beispielsweise nach der Nr. 3300 GOZ im Rahmen des Vergütungssystems nach Einzelleistungen berechenbar ist.