Pflichtgemäße Dokumentation: Gebührenziffer alleine genügt nicht!

Die Dokumentation ärztlicher Leistungen dient vor allem den Patient:innen im Rahmen von Strafverfahren oder im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses, aber auch im Rahmen der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen zur Nachweisführung. Erfolgt keine Dokumentation oder kann der Nachweis einer Dokumentation nicht geführt werden, gelten die Leistungen als nicht erbracht.

Aus dem bloßen Ansatz einer Gebührenordnungsposition folgt nicht, dass die Leistung erbracht wurde und dass der Leistungsinhalt erfüllt ist. Vielmehr ist so zu dokumentieren, dass eine fachkundige außenstehende Person ohne Weiteres in der Lage ist, zu beurteilen, ob die jeweiligen Leistungsbestandteile erfüllt sind.

Sozialgericht München, 04.05.2023 – S 38 KA 180/20
Mitteilung der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht.