05.01.2011 |Beihilfe Was Zahnärzte zur Beihilfe wissen sollten
05.01.2011 |Beihilfe
Was Zahnärzte zur Beihilfe wissen sollten
Das Beihilferecht ist nicht bundeseinheitlich geregelt. Zentrales Regelwerk für den Bund ist seit dem 14. Februar 2009 die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV), die aufgrund gesetzlicher Ermächtigung als allgemeine Verwaltungsvorschrift des Bundesinnenministers erlassen wird. Mit Urteil vom 17. Juni 2004 (Az: C 50.02) hatte das Bundesverwaltungsgericht (BVG) festgestellt, dass die bisherigen Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) nicht den Anforderungen des verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalts genügten. Die BBhV ersetzt die bisherigen Beihilfevorschriften des Bundes, entspricht diesen inhaltlich aber im Wesentlichen. Dabei gilt für die Anwendung:
- Anwendung neue BBhV (mit kleinen Änderungen): Bayern, Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Thüringen
- Eigene Beihilfevorschriften (mit zentraler Orientierung an die BBhV): Baden-Württemberg, Saarland, Hamburg
- Eigene Regelwerke (mit größeren Abweichungen): Bremen, Hessen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz
Der Beihilfeanspruch besteht gegenüber dem jeweiligen Dienstherrn (Bund, Länder, Gemeinden). Welche Beihilfevorschriften anzuwenden sind, richtet sich mithin danach, bei welcher Körperschaft das Dienstverhältnis des Beihilfeberechtigten angesiedelt ist. In den Gemeinden gilt das Beihilferecht des jeweiligen Bundeslandes.
Was ist Beihilfe?
Nach § 78 Bundesbeamtengesetz (BBG) hat der Dienstherr im Rahmen des Dienst- und Treueverhältnisses für das Wohl des Beamten und seiner Familie zu sorgen. Die unterstützenden Fürsorgeleistungen dienen dem teilweisen Ausgleich der in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen entstehenden Kosten. Die Beihilfe ergänzt und ersetzt jedoch lediglich die notwendige Eigenvorsorge des Beamten. Die Beihilfesätze sind daher so bemessen, dass der Beihilfeberechtigte regelmäßig einen Teil der Kosten selbst zu tragen hat, die er zumeist ergänzend über eine private Krankenversicherung abdeckt.
Seit dem 1. Januar 2009 besteht auch für Personen mit Beihilfeanspruch eine ergänzende Versicherungspflicht. Sie müssen sich daher entweder privat oder als freiwilliges Mitglied in der GKV versichern. Gemäß § 10 Abs. 2 BBhV besteht ein Anspruch auf Beihilfe nur, wenn ein entsprechender Versicherungsschutz nachgewiesen wird. Aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung in § 80 Abs. 4 BBG hat der Bundesinnenminister zur Konkretisierung des Beihilfeanspruchs die Verordnung über Beihilfen in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen – die Bundesbeihilfeverordnung – erlassen.
Der Rechtsweg
Auf die Gewährung der Beihilfe besteht ein auf dem Verwaltungsgerichtsweg verfolgbarer Rechtsanspruch des Beihilfeberechtigten. Die Entscheidung der Beihilfebehörde kann durch Widerspruch und Klage vor dem zuständigen Verwaltungsgericht angefochten werden. Der öffentlich-rechtliche Beihilfeanspruch des Beihilfeberechtigten gegen seinen Dienstherrn ist zu unterscheiden von dem privatrechtlichen Rechtsverhältnis, das durch den Behandlungsvertrag zwischen Zahnarzt und Patient entsteht. Grundlage der Berechnung des zahnärztlichen Honorars sind ausschließlich GOÄ und GOZ.
Der Beihilfeanspruch setzt zwar voraus, dass Kosten aus einem Behandlungsvertrag entstanden sind. Umgekehrt unterliegt die Gewährung vielfältigen Beschränkungen, sodass Behandlungskosten oft nur teilweise oder gar nicht beihilfefähig sind. Der Vergütungsanspruch des Zahnarztes entsteht unabhängig von der Beihilfefähigkeit der Leistung und der Beihilfegewährung durch den Dienstherrn.
Mit der Gesundheitsreform (GKV-Modernisierungsgesetz) sind in der GKV zum 1. Januar 2004 eine Reihe von Leistungskürzungen und Neuregelungen eingeführt worden. Seit dem 1. Januar 2005 sind zum Beispiel Material- und Laborkosten für Zahnersatz nur noch zu 40 statt bisher zu 60 Prozent beihilfefähig. Die Beihilfe-Regelungen sind zudem an die Vorschriften des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes angepasst worden. Seitdem sind zum Beispiel die Kosten eines Heil- und Kostenplans bei geplanten Zahnersatz- und implantologischen Leistungen nunmehr grundsätzlich beihilfefähig. Weiterhin wurden die Regelungen zur Erstattungsfähigkeit von Implantaten an die aktuelle Rechtsprechung angepasst.
Die Höhe der Beihilfeleistungen
Im Beihilferecht gilt das sogenannte Bemessungssystem. Jede Person, für die Beihilfeleistungen gewährt wird, hat einen festen Bemessungssatz (Prozentsatz der beihilfefähigen Aufwendungen), der von ihrem Status (Beihilfeberechtigter selbst, Ehegatte, Kind) abhängt.Nicht für jede Aufwendung wird Beihilfe gewährt. Nach § 6 Abs. 1 BBhV besteht ein Anspruch nur für beihilfefähige Aufwendungen. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist.
Die Notwendigkeit einer Aufwendung richtet sich nach objektiven Kriterien. Das heißt, es kommt nicht auf die Sicht des Beihilfeberechtigten oder des Leistungserbringers an, sondern auf objektive Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Leistungserbringung.Bei implantologischen, funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen ist die Angabe der Diagnose Voraussetzung für die Beurteilung der Notwendigkeit. Im zahnärztlichen Bereich sind insbesondere Leistungen im Sinne des § 1 Abs. 2 S. 2 GOZ, die über das zahnmedizinisch notwendige Maß hinausgehen und auf Verlangen des Patienten erbracht werden, nicht beihilfefähig. Ebenfalls ausgeschlossen sind Leistungen, die auf der Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ erbracht werden.
Als grundsätzlich wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 BBhV Leistungen, die dem Gebührenrecht von GOÄ und GOZ entsprechen. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, werden Gebühren nur dann als wirtschaftlich angemessen beurteilt, wenn sie den Schwellenwert nicht überschreiten. Die Angemessenheit stellt damit die Obergrenze für die Beihilfegewährung dar.
Bis zur Höhe des 2,3-fachen Satzes als Schwellenwert werden die Gebühren von den Beihilfebehörden daher regelmäßig anerkannt. Auch Gebühren, die den Schwellenwert überschreiten, können angemessen sein, wenn eine besonders schwierige Leistung vorliegt. Voraussetzung ist, in der schriftlichen Begründung der Rechnung darzulegen, dass erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände vorgelegen haben, die die Überschreitung rechtfertigen. Solche Umstände sind in der Regel nur gegeben, wenn
- die einzelne Leistung besonders schwierig war oder
- einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beansprucht hat oder
- wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgegangen ist.
Betont wird in der Rechtsprechung allerdings, das die große Mehrzahl aller Behandlungen – auch der schwierigen und zeitaufwendigeren – von der Regelspanne des 1fachen bis 2,3fachen Gebührensatzes erfasst seien. Maßgeblich dafür, ob eine deutlich überdurchschnittliche Leistung des Zahnarztes und damit ein höherer Liquidationsanspruch bestehe, sei die – allein maßgebliche – zivilrechtliche Auslegung der Gebührenordnung. Eine durchgängige oder überwiegende Überschreitung des Schwellenwertes wird daher nicht in Betracht kommen, auch wenn die derzeitigen Gebührensätze von GOZ und GOÄ unterhalb des Schwellenwertes aufgrund mangelnder Anpassung an die allgemeine Preissteigerung vielfach noch als angemessene Honorierung betrachtet werden können.
Sind die Voraussetzungen erfüllt, die eine Überschreitung des Schwellenwertes nach den Grundsätzen der GOÄ/GOZ rechtfertigen, hat die Beihilfebehörde kein Ermessen, die Beihilfe auf den 2,3-fachen Satz herabzusetzen. Es wäre mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht vereinbar, die Beihilfe für notwendige und angemessene Aufwendungen willkürlich auf den Schwellenwert zu begrenzen. Die Beihilfefähigkeit ist grundsätzlich bis zum 3,5-fachen Höchstsatz gegeben. Werden Zweifel der Beihilfestelle nicht ausgeräumt, soll mit Einverständnis des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme der Zahnärztekammer oder eines Gutachters eingeholt werden.