31.01.2018·Kostenerstattung Erstattungsprobleme bei Therapien des Hart- und Weichgewebes: Wie kann man reagieren?
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Erstattungsprobleme bei Therapien des Hart- und Weichgewebes: Wie kann man reagieren?
| Eine Kostenübernahme bzw. -beteiligung bei Therapien des Hart- und Weichgewebes wird von privaten Krankenversicherungen (PKVen) und/oder Beihilfestellen oft abgelehnt. Das gilt beispielsweise für Schleimhaut- und Vestibulumplastiken, für die Verbreiterung der „attached gingiva“, die Unterfütterung von Weichgewebe, die Verwendung einzelner Knochenersatzmaterialien und allogene Knochenblöcke. Welche Argumente kann man nutzen, um sich dagegen zu wehren? Damit befasst sich der Beitrag. |
Langzeitstudien für medizinische Notwendigkeit nicht nötig
Eine Kostenübernahme einzelner Therapien und Materialien wird oft mit dem Argument abgelehnt, dass im Rahmen einer Behandlung auf deren Erfolg und eine langfristige Wiederherstellung abgestellt werden müsse. Das Vorliegen von Langzeitstudien sei eine Voraussetzung für die medizinische Notwendigkeit. Nach Ansicht der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) kommt es jedoch auf den sicheren Erfolg einer Maßnahme nicht an. In ihrem Positionspapier zur Leistungspflicht von PKVen beim Verwenden von Knochenersatzmaterialien hat die BZÄK im Februar 2014 Stellung bezogen. Die dort aufgeführten Sachverhalte sind auch für andere Bereiche relevant.
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Im privaten Behandlungsvertrag gelten nicht die in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenen Einschränkungen der nur einen Mindeststandard garantierenden „ausreichenden“ Behandlung nach § 12 SGB V. Es bleibt dem Patienten in Absprache mit dem fachlich ermessenden Zahnarzt überlassen, für welche der möglichen therapeutischen Alternativen er sich entscheidet, um die notwendige Versorgung vornehmen zu lassen. Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum sind auch von dem in der Bundesrepublik erreichten Versorgungsstandard bestimmt. |
Was sagt die Rechtsprechung?
Die folgende Übersicht enthält eine Zusammenstellung von Urteilen und Hinweisen, die in den letzten Jahren zur Wahl der Behandlungsmethode, zu den Kostenaspekten und zu Langzeitstudien ergangen sind. Diese Urteile können Sie bei Erstattungsproblemen für Ihre Argumentation verwenden.
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Die Wahl der Behandlungsmethode ist dem Arzt überlassen Laut Bundesgerichtshof (BGH), Az. VI ZR 171/80 und VI ZR 238/86 (Abruf-Nr. 133331) ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Gibt es mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen haben, so besteht eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten. Dann muss diesem durch entsprechende vollständige ärztliche Belehrung die Entscheidung darüber überlassen bleiben, wie die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will. |
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Auch sehr gute Versorgungen sind als notwendig anzusehen Auch sehr gute Versorgungen sind als notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ anzusehen. Diese Meinung wird z. B. vom Amtsgericht München in seiner Entscheidung (Az. 171 C 671/91) gestützt. Medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind auch aufwendige und anspruchsvolle Maßnahmen, wenn sie eine dauerhafte und wirksame Versorgung gewährleisten. Der Patient hat Anspruch auf eine optimale Behandlung. Die Behauptung, zahnmedizinisch notwendig sei lediglich der Zeitaufwand für eine durchschnittliche Qualität und Präzision der zahnärztlichen Leistung, ist falsch. Es ist also zulässig, dass sich der Patient bei mehreren möglichen Behandlungsmethoden für eine qualitativ bessere Versorgung entscheidet. |
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Die Behandlung muss auch ohne Beachtung von Kostenaspekten vertretbar sein Der BGH entschied im Urteil vom 12.03.2003 (Az. IV ZR 278/01, Abruf-Nr. 030589), dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung nicht nur nach den objektiven medizinischen Befunden, sondern auch ohne Beachtung von Kostenaspekten vertretbar sein müsse. Die Einbeziehung von Kostenaspekten lässt sich dem § 1 Abs. 2 Satz 1 der Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) nicht entnehmen. Laut BGH wird der Versicherungsfall als medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert. Daraus kann nicht abgeleitet werden, dass Kostenaspekte zu berücksichtigen sind. Solange die Musterbedingungen der PKV den Passus „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ enthalten, hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf eine preisgünstigere Behandlung erklärt. |
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Die medizinische Notwendigkeit liegt auch vor, wenn der Erfolg einer Maßnahme nicht sicher vorhersehbar ist Der BGH hat mit Urteil vom 21.09.2005 (Az. IV ZR 113/04, Abruf-Nr. 053084) unmissverständlich festgestellt: „Medizinisch notwendig ist die Heilbehandlung, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt, wenn es die medizinischen Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen.“ |
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Maßnahmen sind medizinisch notwendig, wenn sie ärztlich verordnet sind Nach einer Entscheidung des Verwaltungsgerichts Stuttgart (Az. 17 K 1608/06, Abruf-Nr. 072391) gilt bei einer Behandlung und Verordnung durch Ärzte der Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig sind. Dies korrespondiert mit den Regelungen in § 1 Abs. 2 GOÄ bzw. GOZ: „Vergütungen können nur für Leistungen berechnet werden, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind“. Einer Rechtfertigung für die geplanten bzw. durchgeführten und berechneten Maßnahmen bedarf es nicht. |
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Langzeitstudien sind keine Voraussetzung für eine objektive medizinische Notwendigkeit
Alle in Deutschland als Medizinprodukte zugelassenen und CE-zertifizierten Materialien sowie nach dem Arzneimittelgesetz zugelassenen Allografts sind zur Anwendung freigegeben. Materialspezifische Studien sind mithin für die Beurteilung der objektiven medizinischen Notwendigkeit nicht erforderlich. Das Vorliegen von Langzeitstudien ist keine Voraussetzung für die objektive medizinische Notwendigkeit. Die Vertretbarkeit einer Maßnahme muss durch wissenschaftliche Erkenntnisse belegt sein. Weder das Gesetz noch die Rechtsprechung knüpfen an die wissenschaftlichen Erkenntnisse jedoch irgendeinen Maßstab. |
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Vertretbarkeit durch wissenschaftliche Erkenntnisse Hat sich im Fachbereich eine Maßnahme so weit etabliert, dass diese anerkannt geeignet ist, die Krankheit im beschriebenen Sinn zu heilen oder zu lindern (BGH, VersR 1987, 278), dann ist diese durch wissenschaftliche Erkenntnisse belegt. Wären tatsächlich weitere Kriterien im Sinne einer bestimmten Evidenz erforderlich, so würden die Privatpatienten vom Fortschritt in der zahnmedizinischen Wissenschaft abgekoppelt (Landgericht Köln, Urteil vom 07.02.2007, Az. 230458/04). |
Patienten auf bekannte Erstattungsprobleme hinweisen
Somit bleibt festzuhalten: Wenn von Kostenträgern die Kostenübernahme für moderne Therapien und einzelne Materialien abgelehnt wird, sollte dies nicht widerspruchslos hingenommen werden. Im Rahmen der Aufklärungspflicht kann der Patient auf bekannte Erstattungsprobleme hingewiesen werden. Die Bekanntgabe von Therapien und Materialien ist rein rechtlich gesehen nicht erforderlich, kann aber durchaus sinnvoll sein.