31.01.2019·Computergesteuerte Verfahren

Knochenregeneration als individuelle Sonderanfertigung: Was muss in den Therapieplan?

| Individuelle Titangitter können nach Erhebung patientenspezifischer Daten als Sonderanfertigung ‒ insbesondere bei komplexen Augmentationen mit vertikaler Komponente ‒ gefertigt werden. Dr. Marcus Seiler entwickelte mit dem Verfahren der Customized-Bone-Regeneration-Technik (CBR^®) das erste computergesteuerte Verfahren zur Herstellung von individuell geformten dreidimensionalen Schutzgittern zur ungestörten Knochenheilung. In diesem Beitrag stellen wir Ihnen den Ablauf und die Umsetzung in einen Therapieplan vor. |

Die Planungsdaten

Für das Planen und Herstellen der Gitterstruktur werden Daten im DICOM-Format benötigt. DICOM bedeutet „Digital Imaging and Communications in Medicine“ (Digitale Bildverarbeitung und -kommunikation in der Medizin). Dieses Format ist standardisiert, sodass z. B. digitale Bilder zwischen Systemen verschiedener Hersteller übermittelt werden können. DICOM-Daten werden kompakt in einer Datei oder als Single-Layer mit einer Datei je Schicht gespeichert und sind in dieser Form für die Fertigung der Yxoss-CBR^®-Gitterstruktur notwendig und an die Firma ReOss zu übermitteln.

Werkstoffe von Yxoss CBR^®

Zur Rekonstruktion größerer Defekte wird regelmäßig das bereits im Jahr 1969 eingeführte Titanmesh angewandt. Yxoss CBR^® ist seit rund drei Jahren auf dem Dentalmarkt platziert und wird aus Reintitan oder Titanlegierungen hergestellt. Diese Werkstoffe sind biokompatibel, korrosionsbeständig, nicht toxisch im biologischen Milieu und erlauben eine nahezu störungsfreie Bildgebung in der Radiologie. Ebenso besitzen sie eine hohe Festigkeit und ermöglichen einen volumenstabilen Raum für die Knochenregeneration trotz minimaler Wandstärke. Yxoss CBR^® wird in doppelten Pealbeuteln in nicht steriler Form geliefert und muss vor der Verwendung am Patienten sterilisiert werden.

Das operative Vorgehen

Besteht in der Implantationsregion ein Knochendefizit oder Defekt, so kann Yxoss CBR^® als eine Art Platzhalter bei der Knochenregeneration im Sinne einer Vorsatzschale verwendet werden. Für die Schnittführung sind die anatomischen Strukturen zu beachten. Sie ist je nach Ausdehnung und Lokalisation der zu augmentierenden Region vorzunehmen. Ist eine umfangreiche Augmentation des Alveolarfortsatzes erforderlich, sollte das Periost im Lappenbereich bei der Verwendung des Titangitters nicht verletzt, nicht unabsichtlich perforiert und die Mobilisierung des Lappens scharf und unterminierend vorgenommen werden.

 

Das sterilisierte Titangitter wird an der Defektregion als Volumenstütze platziert und der Raum unter dem Yxoss CBR^® mit einer Mischung aus autogenen Knochenchips und Knochenersatzmaterial (KEM) aufgefüllt. Eine Titanschraube fixiert es am ortsständigen Knochen. Somit wird der Defektbereich stabilisiert und die Form des zu augmentierenden Bereichs ‒ im Sinne der implantatprothetisch ideal geplanten Position ‒ vorgegeben. Anschließend wird eine Membran über der Defektregion befestigt, da das nicht resorbierbare Titangitter keine Barrierefunktion aufweist. Bei kleineren Defekten reicht in der Regel die Fixation mit einer Schraube aus.

 

 

Entfernen des Titangitters

Das Mesh wird bei einer gesteuerten Knochenregeneration nach einer fallbezogenen Analyse entfernt. Die in den aktuellen Leitlinien berücksichtigte Literatur gibt für die Augmentation des Alveolarfortsatzes in der Regel vier bis sechs Monate Wartezeit vor. Das gilt sowohl bei einem zweizeitigen Vorgehen bis zur Implantation als auch nach einem einzeitigen Vorgehen. Danach werden die Fixationsschraube/n entfernt, das Mesh an der vorgesehenen Sollbruchstelle aufgebrochen und die Fragmente entfernt.

Patientenfall: Planung einer Knochenregeneration

Wie die Behandlung der Knochenregeneration als individuelle Sonderanfertigung geplant und abgerechnet werden kann, wird anhand des folgenden Patientenfalls dargestellt:

 

Zähne 14‒12 fehlen, Interimsprothese ist vorhanden; DVT; partielle Vestibulumplastik, Augmentation horizontal und vertikal unter Verwendung eines individuellen Titangitters; Befestigung mit einer Osteosyntheseschraube und Barriereabdeckung; verzögerte Implantation mit Augmentation; Freilegung der Implantate und Entfernung des Titangitters.

 

Als Grundlage für die implantologische Therapie wird ergänzend zur klinischen und radiologischen Diagnostik eine Modellanalyse durchgeführt. Um den Knochenabbau zu kompensieren, soll auf Basis des erstellten DVT ein individuelles Titangitter verwendet werden. Die ausgeprägten dreidimensionalen Defekte regio 14‒12 erfordern ein zweizeitiges Vorgehen. Das Defizit wird mit autologem Knochen und KEM kompensiert. Aufgrund des umfangreichen Knochendefektes ist eine Vestibulumplastik erforderlich.

 

Bei Erstellung des Therapieplans werden die Material- und Laborkosten als Schätzbetrag angegeben. Damit erkennbar ist, welche Materialien erforderlich sein können, werden diese in der folgenden Aufstellung einzeln aufgeführt.

 

 

Dreidimensionale Defekte noch immer herausfordernd

Dreidimensionale Defekte stellen immer noch eine Herausforderung im implantatchirurgischen Alltag dar. Konventionelle Blockaugmentationen bedingen eine erhöhte Komorbidität für den Patienten. Die Revaskularisierung des Blocks ist fraglich, ein Volumenrückgang nicht auszuschließen.

 

Das hier vorgestellte Verfahren ermöglicht eine patientenspezifische, individuelle Augmentatstabilisierung. Es kann durch den digitalen Workflow sowohl die Eingriffszeit verkürzen als auch ein vorhersagbares Ergebnis gewährleisten. Die Kombination mit KEM gewährleistet selbst in einem komplexen, dreidimensional-rekonstruktiven Fall eine Stabilität des augmentierten Volumens und somit eine hohe Behandlungssicherheit.