28.02.2019·Praxisfall Krankenkasse lehnt All-on-4-Planung ab ‒ zu Recht?
·Praxisfall
Krankenkasse lehnt All-on-4-Planung ab ‒ zu Recht?
| Bei einer GKV-Patientin wurde vor rund sechs Monaten eine Implantation nach dem All-on-4-Verfahren im atrophierten zahnlosen Kiefer vorgenommen. Die Einheilphase ist in Kürze abgeschlossen, der BEMA-HKP für die Suprakonstruktion wurde mit Teil 2 erstellt und der Patientin zur Genehmigung bei ihrer Krankenkasse zugestellt. Wider Erwarten lehnt die Kasse die Genehmigung ab, obwohl die Praxis schon häufiger derartige Planungen erstellt hat. Liegen Planungsfehler vor oder hat die Krankenkasse fehlerhaft entschieden? PI erläutert die Hintergründe und zeigt Lösungsansätze auf. |
All-on-4-Versorgung: Kennzeichen und Vorgehensweise
Bei einer All-on-4-Versorgung wird im Seitenzahngebiet mithilfe von Navigationsschablonen je ein Implantat beidseits schräg in den Alveolarknochen eingebracht, um den vorhandenen Restknochen optimal zu nutzen. Abgewinkelte Abutments korrigieren den Achsverlauf der Implantate und sorgen zusätzlich für die nötige Stabilität der Suprakonstruktion. Diese versorgt in der Regel die Kiefer bis in die Region der ersten Molaren.
Digitale Abformungen werden zunehmend in der Praxis eingesetzt. Für diese moderne Art der Abformung werden keine Abformpfosten, sondern Scankörper (Scanbodys, Scanabutments) verwendet. Nach Entfernung der Implantat-Verschlussschrauben werden diese fachgerecht montiert und alle Quadranten inklusive dem Schlussbiss digital erfasst. Im Fremdlabor wird das Brückengerüst anschließend digital konstruiert und intern oder extern (Fräsdienstleister) aus einem Material gefertigt. Nach dem Fräsprozess erfolgen im Fremdlabor ggf. noch weitere zahntechnische Leistungen wie die Farbgebung durch Maltechnik und das Aufpassen. Ob eine Anprobe der Brücke erfolgt, muss fallbezogen abgesprochen werden.
Der Behandlungsfall
Eine 50-jährige Patientin erhielt aufgrund ihres Befunds im Unterkiefer vier Implantate nach dem All-on-4-Prinzip. In einem ausführlichen Beratungsgespräch wurde mit ihr eine verschraubbare Brücke als Versorgungsform festgelegt, da herausnehmbare Varianten für sie nicht in Betracht kamen. Die prothetische Planung für den UK sah wie folgt aus:
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Befund-Nr. |
Zahn/Gebiet |
Anzahl |
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4.4 |
38‒48 |
1 |
Da eine Brücke und keine Prothese gefertigt werden soll, liegt eine andersartige Versorgung vor, selbst wenn der Kiefer atrophiert ist.
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Zahn/Gebiet |
GOZ |
Leistungsbeschreibung |
Anz. |
Betrag |
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18‒48 |
0065 |
Optisch-elektronische Abformung |
4 |
41,00 |
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6010a |
Digitale Auswertung von virtuellen Planungsmodellen zur Planung ‒ entsprechend Anwendung von Methoden zur Analyse von Kiefermodellen |
1 |
23,00 |
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4040 |
Beseitigung grober Vorkontakte |
1 |
6,00 |
|
|
18‒48 |
0065 |
Optisch-elektronische Abformung |
4 |
41,00 |
|
UK |
0050a |
PC-gestützte Auswertung in Echtzeit entsprechend Abformung/Teilabformung eines Kiefers |
1 |
16,00 |
|
34, 32, 42, 44 |
5000 |
Vollkrone |
4 |
731,00 |
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37‒35, 33, 31‒41, 43, 45‒47 |
5070 |
Brücke je überbrückte Spanne/Freiendsattel |
5 |
360,00 |
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34, 32, 42, 44 |
9050 |
Auswechseln oder Austauschen von Sekundärteilen |
12 |
486,00 |
Der vorgenannte Heil- und Kostenplan wird von der Krankenkasse abgelehnt. In dem Begleitschreiben werden die Gründe benannt:
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„ […] Eine Freiendbrücke mit mehr als einem Brückenglied ist keine Kassenleistung und löst in der Regelversorgung und Therapieplanung keinen Festzuschuss aus. Grundlage: Zahnersatzrichtlinie Nr. 22 → Kriterien vertragszahnärztlicher Versorgung. Freiende darf maximal eine Prämolarenbreite umfassen, mindestens zwei Pfeilerzähne die Freiendbrücke verankern, in Schaltlücken dürfen Molaren und Eckzähne nicht als Freiende ersetzt werden. Wir bitten Sie, die Beanstandungen bei der weiteren Behandlungsplanung zu berücksichtigen und mit Ihrer Patientin zu besprechen […]“ |
Lösungsvorschläge
Durch die Anfertigung der implantatgetragenen Brücke, die von 36 bis 46 in einem Stück aus Zirkon gefräst wird, ist eine Primärverblockung gewährleistet. Allerdings hat die Krankenkasse das Zitat der ZE-Richtlinie Nr. 22 korrekt wiedergegeben. Nach dieser Richtlinie dürfen an einer Implantatkrone nicht zwei Brückenglieder in einer Freiendsituation gefertigt werden.
Um dennoch einen Festzuschuss zu erwirken, sollte der Krankenkasse die Primärverblockung und All-on-4-Versorgung erläutert werden. Auch kann die Meinung der regionalen KZV eingeholt werden. Bleibt es dennoch bei der Ablehnung des Festzuschussbefunds, ist mit dem Patienten eine Privatvereinbarung (§ 8 Abs. 7 BMV-Z) zu treffen und die Suprakonstruktion außervertraglich mit Begleitleistungen zu vereinbaren.