29.01.2014·Abrechnung

Aktuelle Änderung bei der Abrechnung der BEMA-Nr. 98e bei Suprakonstruktionen

| Eine Metallbasis nach BEMA-Nr. 98e ist seit der BEMA-Reform 2004 nur noch in Ausnahmefällen – wie zum Beispiel bei Torus palatinus oder Exostosen – berechenbar. Doch wie steht es um die Berechenbarkeit dieser Gebührenziffer im Rahmen einer implantatgetragenen Prothese (Suprakonstruktion)? Wir berichten in diesem Beitrag über eine aktuelle Änderung. |

Ausnahmefälle erstmalig seit Juli 2001

Zum 1. Juli 2001, als die Ausnahmefälle erstmalig in den BEMA aufgenommen wurden, stellte sich die Frage, warum die Metallbasis beim zahnlosen Kiefer nach BEMA-Nr. 98e nicht auch bei totalen Prothesen auf Implantat berechnet werden konnte. Als Ausnahmefall wurden damals die zahnbegrenzte Einzelzahnlücke – wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind – und der atrophierte zahnlose Kiefer bezeichnet. Alle berechenbaren BEMA-Ziffern, die für diese beiden Ausnahmefälle zugänglich sind, werden seitdem mit einem „i“ gekennzeichnet. Bei einer zahnbegrenzten Einzelzahnlücke können die BEMA-Nrn. 19i, 20ai, 20bi, 24ai, 24bi und 24ci angesetzt werden. Bei einem atrophierten zahnlosen Kiefer sind die Nrn. 97ai, 97bi, 98bi, 98ci, 98di, 100ai, 100bi, 100ci, 100di, 100ei und 100fi berechenbar.

Metallbasis bei Total- und Cover-Denture-Prothesen

Bei der BEMA-Reform wurde die Abrechnung der Metallbasis nach Nr. 98e eingeschränkt. Diese Ziffer beschreibt die Verwendung einer Metallbasis in begründeten Ausnahmefällen zu den Bewertungszahlen nach den Nrn. 97a (Totale/Denture-Prothese im OK) oder 97b (Totale/Denture-Prothese im UK). Eine Berechenbarkeit wurde für eine Suprakonstruktion bei einem atrophierten zahnlosen Kiefer nicht integriert. Der Begriff „Ausnahmefall“ wird auch hier verwendet, steht aber in einem anderen Kontext. Nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30 ist bei totalen Prothesen in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört daher nur in begründeten Ausnahmefällen – zum Beispiel bei Torus palatinus und Exostosen – zur Regelversorgung.

Metallbasis nach Nr. 98ei bei implantatgestützter Totalprothese

Wie steht es um die Metallbasis bei Suprakonstruktionen? Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), der Verband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) und der Verband der deutschen Zahntechniker-Innungen (VDZI) haben bereits am 23. September 2013 im Rahmen der Neufassung des BEL II – 2014 beschlossen, dass bei einer Totalprothese als Suprakonstruktion in den vom G-BA beschriebenen Ausnahmefällen nach § 56 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit ZE-Ri 36 die Verwendung einer Metallbasis möglich ist. Aufgrund der derzeitigen Abrechnungsbestimmungen unter der Nr. 98e ist die Verwendung einer Metallbasis bei Vorliegen besonderer Erkrankungen – dazu zählen neben dem Torus palatinus und Exostosen auch atypische Knochenverhältnisse und Bruxismus – nur bei konventionellen Totalprothesen möglich, nicht aber im Zusammenhang mit einer Totalprothese als Suprakonstruktion. Diese Ungleichheit entfällt dann. Der Bewertungsausschuss hat den BEMA wie folgt geändert:

 

 

Eigentlich sollte diese Änderung gemeinsam mit dem neuen BEL II – 2014 zum 1. Januar 2014 in Kraft treten, allerdings wurde die Einführung des BEL auf den 1. April 2014 verschoben. Laut Mitteilung der KZBV vom 14. Januar 2014 gilt der 1. Januar als Einführungstermin nur für die BEMA-Nr 98ei. Die Berechnung und Prüfung der neuen Festzuschuss-Höhen kann erst jetzt erfolgen. Es müssen mehrere formale Schritte eingehalten werden (schriftlicher Beschluss im G-BA, Prüfung durch das Bundesgesundheitsministerium und dessen Veröffentlichung im Bundesanzeiger), sodass die neuen Festzuschuss-Beträge erst zum 1. April 2014 in Kraft treten werden.

 

Die geänderte Kombinationstabelle (mögliche Kombinationen der Befunde und Festzuschüsse – Befunde 1 bis 4, Befunde 7.1, 7.2, 7.5) wird zeitgleich mit dem neuen BEL-II 2014 in Kraft treten. Aufgrund der vorgenannten Änderung wird eine Kombinierbarkeit von Festzuschuss-Befund 4.5 (Notwendigkeit einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer), zum Beispiel mit Festzuschuss-Befund 7.5 (Erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion), möglich sein.

Beispiele zur Nr. 98ei bei Kassenpatienten ab dem 1. Januar

Die folgenden vier Beispiele sollen die Änderungen verdeutlichen:

 

 

 

Erläuterungen

Bei Beispiel 1 hat der Patient einen Ausnahmefall nach ZE-Rili 36b und nach ZE-Rili 30, der Ausnahmefall Exostose besteht. Auch der Patient in Beispiel 2 hat einen Ausnahmefall nach ZE-Rili 36b, jedoch keinen Ausnahmefall nach ZE-Rili 30, sodass die Prothese aufgrund der Metallbasis gleichartig wird. Die Metallbasis wird nicht aufgrund einer Kiefererkrankung notwendig, sondern wegen der Beschaffenheit der zahntechnischen Versorgung. Im Beispiel 3 hat der Patient nur einen Ausnahmefall nach ZE-Rili 36b. Die Versorgung erfolgt mit einer Kunststoffprothese, sodass hier eine Regelversorgung vorliegt. Der Patient im Beispiel 4 weist weder einen Ausnahmefall nach ZE-Rili 36b noch nach ZE-Rili 30 auf, sodass es sich um eine andersartige Versorgung handelt (kein Ausnahmefall atrophierter zahnloser Kiefer – kein BEMA).