08.04.2015·Abrechnung

Beckenkamm-OP: Wie kann ein angemessenes Honorar erzielt werden?

| In der März-Ausgabe hat PI auf den Seiten 2 bis 5 über ein bewährtes OP-Verfahren berichtet, das in Bezug auf die Erstattung durch private Kostenträger einem Trauerspiel gleicht. Handelt es sich hierbei um einen Einzelfall? „Nein“ lautet die klare Antwort. |

Deutschlandweit gibt es Probleme bei der Kostenerstattung

Nicht nur im Norden gibt es Schwierigkeiten bei der Kostenübernahme – die Problematik zeigt sich auch bei ähnlich gelagerten Fällen in ganz Deutschland. PI hat den Sachverhalt in der März-Ausgabe neutral und anonym nach außen dargestellt, um Missstände publik zu machen. Sowohl die medizinisch notwendigen Eingriffe als auch die Kostenbelastung der betroffenen Patienten sollte thematisiert werden, um dem Verhalten der Versicherungen entgegenzuwirken und Lücken bei der Berechnung etablierter Therapien aufzuzeigen.

 

Bei Vorliegen einer Rechnung ohne Kennzeichnung von Wunschbehandlungen ist vom Zahnarzt bestätigt worden, dass es sich um notwendige Behandlungsmaßnahmen handelt. Zweifelt die Versicherung an diesem Nachweis, so genügt es, wenn der Versicherte darlegt, dass es nach den medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig durchzuführen (BGH, Urteil vom 29. Mai 1991, Az. IV ZR 151/90). Der Bundesgerichtshof hat darüber hinaus mit Urteil vom 12. März 2003 (Az. IV ZR 278/01, Abruf-Nr. 030948) klargestellt, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit allein unter medizinischen Aspekten zu beurteilen ist und Kostengesichtspunkte nicht zu berücksichtigen sind.

 

Das Erstattungsverhalten der Krankenversicherungen ist in rechtlicher Hinsicht angreifbar, da es der Therapiefreiheit des Versicherungsnehmers bzw. Patienten in Absprache mit seinem Zahnarzt obliegt, sich unter mehreren medizinisch möglichen Behandlungsmethoden für die ihm vorteilhafter erscheinende zu entscheiden. Der Versicherungsnehmer hat keine Therapievorgaben des Versicherers hinzunehmen, vielmehr ist allein ausschlaggebend, ob die vom Versicherungsnehmer gewählte Behandlung als medizinisch notwendige Heilbehandlung nach der Rechtsprechung des BGH anzusehen ist.

Regelungsdefizite in den Gebührenordnungen

Im Fall einer Beckenkamm-OP besteht ein Defizit in der GOÄ, da keine eigene Gebührenziffer für diesen umfangreichen Eingriff existent ist. Durch Novellierung der GOZ kommt es nun zu Überschneidungen bei einzelnen Leistungen im Zusammenhang mit der GOÄ, die es zu lösen gilt. Wenn auch Sie bzw. Fachverbände davon betroffen sind, freuen wir uns über einen Austausch der Sachverhalte, um gegebenenfalls aus unterschiedlichen Perspektiven diesem Trauerspiel zu begegnen, bevor wir die Thematik erneut aufbereiten.