05.01.2011 |Aktuelle Fallbeispiele Die Abrechnung einer teleskopierenden Versorgung auf vier Implantaten im UK
05.01.2011 |Aktuelle Fallbeispiele
Die Abrechnung einer teleskopierenden Versorgung auf vier Implantaten im UK
Der Fall: Ein gesetzlich versicherter Patient hat im Unterkiefer (UK) regio 44, 42, 32 und 44 erstmalig vier Implantate erhalten, die mit einer teleskopierenden Arbeit versorgt werden. Der vorhandene UK-Zahnersatz ist erneuerungsbedürftig, eine Freilegung der Implantate aufgrund transgingivaler Einheilung nicht erforderlich. Wegen der eingeschränkten okklusalen Platzverhältnisse werden die Außenteleskopkronen unterhalb des modellgussverstärkten Zahnersatzes eingearbeitet. Für den UK wird der Festzuschuss 4.4 gewährt.
Der Bema-Heil- und Kostenplan
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R |
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B |
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ew |
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fi |
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TP |
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STE |
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E |
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Sitzung |
Zahn |
Leistung |
Anz. |
Mat. |
Bema-/GOZ-Ziffer |
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1. |
UK |
Abformung zur Herstellung Funktionslöffel |
1 |
X |
517 ggf. |
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2. |
34 34 44,42,32,34
44,42,32,34 |
Leitungsanästhesie Excision Implantat öffnen Abformkomponente befestigen Funktionsabformung Abformung Gegenkiefer Implantat verschließen Im Verlauf der Sitzung: Auswechseln Sekundärteil |
1 1
4 |
X X
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010 307
98ci 005 ggf.
905 |
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3. |
44,34
44,34 |
Implantat öffnen Bissnahme Implantat verschließen 800-er ggf. Im Verlauf der Sitzung: Auswechseln Sekundärteil |
2 |
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905 ggf. |
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4. |
44,42,32,34
44,42,32,34 |
Implantat öffnen Anprobe Implantatabutment Anprobe Innenteleskop & ZE Ggf. Überabformung Implantat verschließen Im Verlauf der Sitzung: Auswechseln Sekundärteil |
4 |
|
517 ggf.
905 |
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5. |
44,42,32,34 44,42,32,34
44,42,32,34 UK |
Implantate öffnen Einbringen Implantatabutment Befestigung Innenteleskop Verbindungselement Eingliedern Zahnersatz |
4 4 4 1 |
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905 504 508 523 |
Erläuterungen
In der Regel wird mit Ausstellung des chirurgischen Therapieplans auch der Bema-Heil- und Kostenplan für die Suprakonstruktion erstellt, da der Patient meist die Sicherheit der Kostenbeteiligung seiner Krankenkasse wünscht. Normalerweise reicht die Ausstellung des Bema-HKP`s und ggf. weiterer Formulare in der Einheilphase aus.
Im Befund wird die derzeitige Situation mit den entsprechenden Kürzeln vermerkt. Je nach Praxissoftware werden alle erneuerungsbedürftigen Zähne mit „ew“ gekennzeichnet oder aber die Implantat-Regionen mit zum Beispiel „f“ oder „fi“ (siehe Befundschemata) versehen. Hier ist u. U. eine Rücksprache mit Ihrem Softwarehaus erforderlich, da auch andere Kürzel bei Eingabe erforderlich sein können, damit im Ausdruck das gewünschte Ergebnis erzielt wird.
Die Regelversorgung sieht ZE aus Kunststoff vor. Die Eintragung in der R-Zeile ist daher „E“. Die Außenteleskopkronen liegen aufgrund der bestehenden Platzverhältnisse unterhalb des Zahnersatzes. Die Eintragung in der TP-Zeile erfolgt an den Implantatregionen mit „TE“, da ein ersetzter Zahn über dem Teleskop im Zahnersatz steht. Die Kronen durchbrechen nicht – wie beim Zahn mit Teleskopkrone – den Zahnersatz; es besteht somit auch keine Prothesenspanne, da der Zahntechniker 12 bis 14 konfektionierte Zähne aufstellt.
Erste Sitzung
Für die eigentliche Funktionsabformung im UK wird in diesem Behandlungsfall ein offener Löffel für eine verschraubbare Implantatabformung benötigt. Nach Entnahme des alten UK-Zahnersatzes wird eine Abformung über die Abdeckschrauben der Implantate vorgenommen. Die Implantate werden dafür nur selten geöffnet. Reicht ein konfektionierter Löffel aufgrund von Kieferanomalien nicht aus, wird die Abformung mit Hilfe eines individuellen Löffels nach GOZ-Nr. 517 durchgeführt. Regio 34 hat sich die Schleimhaut über die Abdeckschraube gelegt und muss entfernt werden.
Zweite Sitzung
Nach Entnahme der UK-Abdeckschrauben aus den Implantaten werden die Innenräume gereinigt und die Abformkomponenten nach Angaben des Herstellers befestigt. Vor der Abformung sollte der offene Löffel im Mund anprobiert werden, damit ggf. noch Korrekturen an den Öffnungen vorgenommen werden können. Nach der Abformung werden die Implantatinnenräume erneut gereinigt und in der Regel die Abdeckschrauben wiederbefestigt, die vor Behandlungsbeginn inseriert waren.
In dieser Sitzung wird insgesamt für das Auswechseln der Sekundärteile einmal je Implantat die GOZ-Nr. 905 und für die Funktionsabformung die Bema-Nr. 98ci berechnet, da ein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 36b vorliegt (Atrophierter zahnloser Kiefer). Ob ein offener Funktionslöffel auch nach 98ci zu berechnen ist, wurde im Bema nicht definiert, sodass es der Entscheidung Ihrer regionalen KZV obliegt, ob nach dem Bema oder nach der GOZ berechnet werden soll bzw. muss. Provisorien sind unter einem alten Zahnersatz selten erforderlich, sodass Leistungen nach Bema-Nr. 19i entfallen.
Dritte Sitzung
Regio 44 und 34 werden die Abdeckschrauben aus den Implantaten entfernt, die Innenräume gereinigt und eine Anprobe wird vorgenommen. Diese ist regio 44 und 34 durch kleine Hilfsteile in der Bissnahme in den geöffneten Implantaten abgestützt. Danach werden die Abdeckschrauben wieder montiert. Auch in dieser Sitzung wird für das Auswechseln der Sekundärteile einmal je Implantat die GOZ-Nr. 905 berechnet. Wie oft die Nr. 905 insgesamt je Implantat und rekonstruktiver Phase zu berechnen ist, wurde in der derzeitigen GOZ leider nicht definiert. Laut Aussagen der Berufsverbände sind es in der Regel drei- bis viermal je Implantat und Suprakonstruktion.
Vierte Sitzung
Die Anprobe der Innenteleskopkronen wird nach Entfernung der Abdeckschrauben vorgenonmen und ggf. ein weiterer Überabdruck gefertigt, bevor die Arbeit wieder komplett entnommen wird und die Implantate erneut verschlossen werden.
Fünfte Sitzung
Die Abdeckschrauben werden in dieser Sitzung endgültig aus den Implantaten entfernt, die Innenräume gereinigt, die teleskopierende Arbeit vom Meistermodell entnommen, desinfiziert und fachgerecht im Mund nach Herstellerangaben eingesetzt. Wenn die Implantataufbauten separat von den Innenteleskopkronen in einem ersten Arbeitsgang befestigt werden, erfolgt die Berechnung der GOZ-Nr. 905 je Implantat. Anschließend erfolgt die Eingliederung der Teleskopkronen nach GOZ-Nr. 504. Der Steigerungsfaktor muss fallbezogen adaptiert werden, da in der Regel bei konfektionierten Implantataufbauten keine Präparation stattfindet (siehe „Praxis Implantologie“ Nr. 7/Dezember 2010, S. 14 und 15).
In einer früheren Aussage der Bundeszahnärztekammer wird die Berechnung der GOZ-Nr. 500 empfohlen. Diese Aussage kennen einzelne private Kostenträger und monieren die GOZ-Nr. 504. Der Unterschied bei der Teleskopversorgung von Zahn und Implantat besteht im Beschleifen. Die Eingliederung ist bei zementierbarem Vorgehen für Zahn und Implantat identisch. Allerdings kann die Teleskopkrone bei einem Implantat auch verschraubt eingegliedert werden, was patientenbezogen sogar zu einer Erhöhung des Steigerungsfaktors der GOZ-Nr. 504 führen kann.
Da die Außenteleskopkronen im Zahnersatz eingebracht sind, stellen diese nicht nur ein Verbindungselement zur Innenteleskopkrone, sondern auch zur Basis dar. Die Erstattungsproblematik der GOZ-Nr. 508 neben GOZ-Nr. 504 ist seit 1988 bekannt. Die Bundeszahnärztekammer unterstützt die Zahnärzte in ihrem Beschlusskatalog und zeigt einige dazu ergangene positive Rechtsprechungen auf.
Seit 2004 Bema-Nr. 98e nur bei Ausnahmeindikation berechnen
Der Zahnersatz umfasst aufgrund der Implantatversorgung eine Metallbasis, ohne dass eine Erkrankung des Kiefers vorliegt, die den Ansatz einer Metallbasis nach dem Festzuschuss 4.5 und der Bema-Nr. 98e rechtfertigt. Seit dem 1. Januar 2004 darf die Bema-Nr. 98e (Metallbasis im zahnlosen Kiefer) nur berechnet werden, wenn eine Ausnahmeindikation – wie Torus palatinus, Exostosen, Bruxismus etc. – vorliegt. Ist das der Fall, dann muss die jeweilige Erkrankung im Bemerkungsfeld auf dem Bema-HKP benannt werden (siehe Bestimmungen zur Nr. 98e). Hier liegt keine Ausnahmeindikation für eine Metallbasis vor, sodass die Versorgung gleichartig ist.
Der Zahnersatz wird nach GOZ-Nr. 523 (Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis im Unterkiefer) berechnet. Im Bema wurde mit Wirkung zum 1. Januar 2004 ein Coverdenture-Zahnersatz der totalen Prothese zugeordnet. Eine derartige Berechnungsempfehlung besteht schon seit einigen Jahren bei der Landeszahnärztekammer in Bayern.
Eine Teilprothese nach Nr. 521 (Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen einschließlich Einschleifen der Auflagen) und Spannen nach Nr. 507 (Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder oder Stege, je zu überbrückende Spanne) oder Freiendsattel kommen hier nicht in Frage, da kein „Teil“-Zahnersatz gefertigt wird. Die Metallbasis ist – anders als im Bema – bereits Inhalt der Ziffer.
Nr. 521 hingegen umfasst einen Zahnersatz, der nicht durchgehend mit konfektionierten Zähnen gestaltet ist, sondern wo einzelne Elemente aus dem Zahnersatz herausragen, diesen dadurch unterbrechen und zudem gegossene Halte- und Stützelemente aufweisen. Zu einer Teilprothese gehört je Sattel die Nr. 507, die auch für Brücken-Stegspannen berechenbar ist: Eine totale Prothese weist keine Unterbrechung auf, sodass die Nr. 507 nicht neben einer Totalprothese nach Nr. 522 oder 523 ansatzfähig ist. Die Außenteleskopkronen befinden sich unverblendet unterhalb des Zahnersatzes.
Weiterführender Hinweis
- Weitere Fallbeispiele finden Sie auch in PI Nr. 1/Juni 2010, S. 10 ff., Nr. 3/August 2010, S. 3 ff., Nr. 4/September 2010, S. 9 ff., Nr. 5/Oktober 2010, S. 7 ff., Nr. 6/November 2010, S. 7 ff., und Nr. 7/Dezember 2010, S. 6 ff.