26.04.2013·Analogabrechnung Die Analogberechnung in der Implantologie: Welche Möglichkeiten gibt es?

·Analogabrechnung

Die Analogberechnung in der Implantologie: Welche Möglichkeiten gibt es?

von ZMV Birgit Sayn, Leverkusen

| Nach Anpassung des § 6 Abs. 1 GOZ an § 6 Abs. 1 GOÄ können Leistungen, die in den Gebührenverzeichnissen fehlen, analog berechnet werden: „Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden.“ Alle selbstständigen zahnärztlichen Leistungen, die weder in der GOZ noch im zugängigen Bereich der GOÄ enthalten sind, können somit analog honoriert werden.  |

Voraussetzungen für die Analogberechnung

Wichtig ist: Die neue Leistung darf nicht Teilinhalt einer bereits existenten Gebührenziffer sein. Keine „Selbstständigkeit“ besteht zum Beispiel bei der Freilegung eines Implantats mittels Laser. Die Freilegung mit einem Laser ist lediglich eine andere Ausführung, um die Freilegung durchzuführen. Hingegen stellt eine Lappen-OP an einem Implantat aufgrund einer Periimplantitis-Therapie eine selbstständige Leistung dar, die medizinisch notwendig, jedoch weder in der GOZ noch in der GOÄ enthalten ist.

Analoge Berechnung und Stellungnahme des PKV-Verbandes

Der PKV-Verband hat zu § 6 Abs. 1 GOZ publiziert, es zeichne sich bereits ab, dass sich eine Vielzahl neuer Abrechnungsprobleme ergebe. Ein wesentlicher Grund sei hierfür die gegen den Widerstand der PKV vorgenommene Änderung des § 6 Abs. 2 GOZ (jetzt § 6 Abs. 1 GOZ). Zitat: „Konnten bisher nur solche zahnärztliche Leistungen analog berechnet werden, die nach Inkrafttreten der GOZ aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt wurden, ist diese Stichtagsregelung jetzt entfallen. Damit wurde einem – im Kontext der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bekannten – ‚Analogabrechnungswildwuchs‘ Tür und Tor geöffnet. Für die analoge Anwendung der GOZ-Nr. … ist kein Raum, da jede Analogie eine planwidrige Regelungslücke voraussetzt. Eine solche Regelungslücke liegt ersichtlich nicht vor … .“

Die Begründung des Bundesministeriums für Gesundheit

Das BMG schreibt: „Die Regelung in Absatz 1 Satz 1 ermöglicht die Berechnung von Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis der GOZ aufgenommen worden sind, mit einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung (sogenannte Analogleistung). Die bisher geltende Regelung, die dies erst für nach Inkrafttreten der GOZ aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelte Verfahren zuließ, hat sich nicht bewährt. Voraussetzung für die Anwendung der Analogbewertung ist jedoch – wie in der vergleichbaren Regelung der GOÄ – nach wie vor, dass es sich um eine selbstständige zahnärztliche Leistung und keine besondere Ausführung oder Teilleistung einer bereits im Gebührenverzeichnis der GOZ enthaltenen Leistung handeln muss. Satz 2 stellt klar, dass bei der Analogbewertung zunächst eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung aus dem Gebührenverzeichnis der GOZ heranzuziehen ist und für den Analogabgriff erst nachrangig eine Leistung aus den nach Absatz 2 eröffneten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der GOÄ in der jeweils geltenden Fassung als Analogbewertung in Frage kommt.“

Besteht eine Regelungslücke?

Die Begründung des BMG zeigt, dass alle in der GOZ bzw. GOÄ nicht enthaltenen Leistungen, die einen selbstständigen Charakter aufweisen, nach § 6 Abs. 1 GOZ berechenbar sind. Die Meinung des PKV-Verbandes, für die analoge Anwendung einer GOZ-Nummer bestehe kein Raum, da jede Analogie eine planwidrige Regelungslücke voraussetze, ist somit nicht haltbar und von der Bundesregierung nachweislich nicht vorbestimmt. Aufgrund der finanziellen Situation konnten 2011 nur wenige neue Leistungen in die GOZ Einzug halten. Zudem ist die wissenschaftliche Entwicklung in der Zahnmedizin ein steter Prozess, der nur durch eine analoge Berechnung honoriert werden kann.

 

Auszug aus dem GOZ-Kommentar der BZÄK vom 9. Februar 2013, S.16 ff.

„Mit der novellierten GOZ hat der Verordnungsgeber die Analogieregelung an die Regelung in der Gebührenordnung für Ärzte angepasst. Mit der Neufassung von § 6 Absatz 1 Satz 1 können Leistungen, die im Gebührenverzeichnis fehlen, analog berechnet werden, egal wann Anwendungsreife bestand oder weshalb die Leistung nicht aufgenommen wurde. Der Zahnarzt legt in eigener Verantwortung fest, welche GOZ-Gebührennummer nach Schwierigkeit und Zeitaufwand der nicht abgebildeten Leistung am ehesten entspricht. Dabei kann er neben Besonderheiten bei der technischen Ausführung auch die individuellen Umstände des Krankheitsfalles berücksichtigen und hat somit einen weiten Ermessensspielraum. …

 

Generell ist der behandelnde Zahnarzt allein zuständig und verantwortlich für die Wahl der angemessenen analogen Gebührennummer bei zahnärztlichen Leistungen, die in der GOZ nicht abgebildet sind. § 6 Absatz 1 der GOZ benennt die Voraussetzung einer analogen Berechnung: „Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden.“ Diese Zuordnung ist begriffsnotwendig nicht durch Außenstehende möglich, sondern ausschließlich dem behandelnden Zahnarzt allein anhand des konkreten Behandlungsfalles möglich und vorbehalten.

 

Einzelne zahnärztliche Organisationen haben Vorschläge für in Frage kommende Analogpositionen einschließlich zugeordneter analoger Gebührennummern erarbeitet. Derartige Listen können keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben und entlassen den Zahnarzt keinesfalls aus der eigenen Verantwortung. Diese Verzeichnisse entwickeln auch keinerlei Verbindlichkeit für das Kostenerstattungsverhalten von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen.

 

Die Bundeszahnärztekammer hat in ihrer Kommentierung der Gebührenordnung für Zahnärzte bewusst auf eine Festlegung auf bestimmte zur analogen Bewertung heranzuziehende Gebührennummern verzichtet. Eine zahnärztliche Leistung, die analog berechnet werden muss, kann in ihrer Ausgestaltung derart unterschiedlich gewichtet sein, dass die Fixierung auf eine analoge Gebührennummer nicht sachgerecht wäre. Die BZÄK hat sich deshalb darauf beschränkt, diejenigen Leistungen zu benennen, die einer analogen Berechnung zugänglich sind. Analoglisten bedingen grundsätzlich die Gefahr einer Rechtsetzung durch die Kraft der faktischen Handhabung. Damit engen sie die notwendigen und von der GOZ vorgegebenen Gestaltungsspielräume des Zahnarztes ein.“

 

Die Regelung stellt damit auf die Gleichwertigkeit und nicht auf die Gleichartigkeit ab. Diese wird vom Zahnarzt nach Art, Kosten- und Zeitaufwand mit der Leistung vergleichen, die hilfsweise zum Ansatz kommen soll. Bei Ermittlung des Kostenaufwandes der neuen Leistung werden neben der Tätigkeitszeit des Zahnarztes (Zeiteinsatz, Honorarumsatz pro Stunde) auch der Personaleinsatz und die benötigten Materialien berücksichtigt. Nicht alle drei Kriterien müssen nebeneinander im gleichen Maße vorliegen, sondern können insgesamt zur Gleichwertigkeit führen.

Beispiel: Abrechnung der Pulsoxymetrie

Bei chirurgischen und implantologischen Eingriffen wird auch von Zahnärzten und Oralchirurgen oftmals eine Bestimmung der Sauerstoffsättigung im Blut durchgeführt. Die Messung wird mit einem Sättigungsaufnehmer (Clip oder Klebesensor) an einem leicht zugänglichen Körperteil – vorzugsweise an einem Finger – gemessen. Die Pulsoxymetrie ist Teil des sogenannten Standardmonitorings des Patienten, bei dem Vitalparameter gemessen und überwacht werden. Die Leistungslegende der GOÄ-Nr. 602 lautet: „Oxymetrische Untersuchung(en) (Bestimmung der prozentualen Sauerstoffsättigung im Blut) – gegebenenfalls einschließlich Bestimmung(en) nach Belastung“. Da sich diese Ziffer nicht in einem nach § 6 Abs. 2 GOZ geöffneten Abschnitt der GOÄ befindet, kann GOÄ-Nr. 602 auch nicht als Analogleistung verwendet werden.

 

Im Kommentar der BZÄK wird eine analoge Berechnung bejaht. Im 2,3-fachen Gebührensatz beläuft sich die GOÄ-Nr. 602 auf 16,95 Euro. Je nach Honorarumsatz pro Stunde und Zeitaufwand wird eine entsprechende Analogziffer aus der GOZ ausgewählt. Dabei sollte die Hilfsziffer derart gewählt werden, das alle Kosten mit dem 2,3-fachen Gebührensatz abdeckt sind.

Die Rechnungslegung

Um eine rechtskräftige Rechnung nach GOZ-Vorgaben zu erstellen, sind die Hinweise im § 10 Abs. 4 GOZ (Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung) zu beachten: „Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis ‚entsprechend‘ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.“

 

Auf der Rechnung ist die Analogleistung so zu beschreiben, dass ein Laie den Leistungstext verstehen und nachvollziehen kann. Der Beschreibung der neuen Leistung folgt der Hinweis „entsprechend“, die Nummer der gewählten Hilfsziffer und deren Bezeichnung.

Analogberechnung eines gelösten Gingivaformers

Ein gelöster Gingivaformer wird in separater Sitzung ohne weitere Tätigkeit am Implantat wieder eingegliedert und festgezogen. Diese Leistung ist nicht nach GOZ-Nr. 9050 berechenbar, da sie zwar in der rekonstruktiven Phase vorkommen kann (Bestandteil der Abrechnungsbestimmung), jedoch ein Auswechseln von Sekundärteilen nicht stattfindet. Die BZÄK hat diese Maßnahme in ihrer Analogliste erfasst. Der BDIZ/EDI empfiehlt beim Honorarumsatz von 250 Euro pro Stunde die analoge Berechnung der GOZ-Nr. 9060. Beispielhaft wird diese Ziffer nachfolgend für unterschiedliche Textvarianten verwendet, ohne dass es sich um die „richtige“ Ziffer für diese Tätigkeit handeln muss:

 

  • Beispiel 1: 9060a Wiedereingliedern oder Festziehen eines gelösten Gingivaformers entsprechend Nr. 9060 Auswechseln von Aufbauelementen (Sekundärteilen) im Reparaturfall
  • Beispiel 2: 9060aWiedereingliedern oder Festziehen eines gelösten Gingivaformers entsprechend Nr. 9060 Auswechseln von Aufbauelementen
  • Beispiel 3: 9060aWiedereingliedern oder Festziehen eines gelösten Gingivaformers entsprechend 9060 Auswechseln von Aufbauelementen (Sekundärteilen) im Reparaturfall
  • Beispiel 4: 9060a Wiedereingliedern oder Festziehen eines gelösten Gingivaformers entsprechend Nr. 9060 Auswechseln von Aufbauelementen

 

In Kommentierungen finden sich noch weitere Varianten, die in diesem Beitrag jedoch nicht alle vorgestellt werden. In § 10 Punkt 4 GOZ wird nicht erwähnt, ob die Bezeichnung der Hilfsziffer für die Analogberechnung mit vollem Leistungstext abgebildet werden muss (siehe Beispiele 1 und 3, einen Beitrag zu dieser Thematik finden Sie in PI 01/2013, S 3 f.) oder ob eine Kurzbezeichnung ausreichend ist (siehe Beispiele 2 und 4). Weiterhin ist unklar, ob nur die Gebührenziffer – hier 9060 – oder ob sie mit dem Zusatz =„GOZ-Nr.“ dargestellt werden muss.

Darstellung von Analogleistungen

Nach einer Mitteilung der BZÄK müssen Analogleistungen – laut Vorgabe des BMG – durch ein hinter der Gebührenziffer angefügtes „a“ gekennzeichnet werden. Großschreibung sei unschädlich; es kann also auch ein „A“ angeführt werden (siehe Beispiele 1 bis 4). Die Anlage 2 – Rechnungsformular – finden Sie als Muster mit den erforderlichen Angaben im Download-Bereich (pi.iww.de) unter der Rubrik „Abrechnung“.

Alphabetisch aufgebaute Analogliste im Download-Bereich

Die BZÄK hat im September 2012 eine Analogliste veröffentlicht, die minimal mit Datum vom 7. Februar 2013 überarbeitet wurde. Hier wurden keine Leistungsziffern benannt. Der BDIZ/EDI hingegen hat neben den neuen Therapien auch geeignete Gebührenziffern bei einem Honorarumsatz von 250 Euro pro Stunde erstellt. Diese und weitere Anregungen sind in einer Liste – teilweise mit übergeordneten Themenkomplexen (zum Beispiel Implantate, Laser, Mikroskop, Provisorien, Stift, Wurzelkanal) – zusammengeführt und unter Angabe der Therapie sowie gegebenenfalls einer Gebührenziffer abgebildet.

 

Die Analogliste finden Sie im Download-Bereich (pi.iww.de) unter der Rubrik „Abrechnung“. Die dort genannten Leistungen und Gebührenziffern sind nicht abschließend, stellen keine Rechtsgrundlage dar und müssen individuell angepasst werden.

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