01.12.2011·BEGUTACHTUNG

Gesetzliche Krankenkasse leitet Gutachten ein: Welche Sachverhalte ergeben sich?

| Ein Kassenpatient weist im Befund bereits einige Suprakonstruktionen und Kronen bzw. Brücken auf. Im Oberkiefer wurde aufgrund des Zahnverlustes regio 13 ein Langzeitprovisorium unter Einbezug der Zähne 12, 23 und Implantatankern 14, 21 und 22 gefertigt. Die Suprakonstruktion regio 14 bis 23 ist erneuerungsbedürftig. Aufgrund der komplexen Fallplanung und Frage nach der Wirtschaftlichkeit wird von der Krankenkasse ein Gutachten eingeleitet. Welche Sachverhalte sich dabei ergeben, zeigt der folgende Fall.|

 

 

Die Fragestellung des Gutachtens

Der Krankenkasse erscheint die Festzuschuss-Findung nicht eindeutig, sodass sie ein Gutachten mit folgender Fragestellung einleitet: „Sind die Zähne zur Aufnahme des geplanten Zahnersatzes geeignet? Wir bitten auch um Prüfung der Regelversorgung: 13 ist lediglich mit einem Langzeitprovisorium versorgt. Diese Maßnahme wurde von uns nicht bezuschusst. Wir gehen davon aus, dass der Zahn zur Ermittlung der Festzuschüsse als fehlend angesehen werden muss.“

 

Die Begutachtung erfolgte anhand einer klinischen Untersuchung (mit Parodontal-Status, Sensibilitätsprobe und Einschätzung der Lockerungsgrade). Der Patient brachte zu seinem Termin eine Panoramschichtaufnahme (PSA) vom 4. Februar 2011 und einen Zahnfilm mit Zahn 13 vom 5. April 2011 mit. Die PSA und die Röntgenaufnahme wurden dem Patienten nach der Begutachtung wieder mitgegeben. Geplant ist laut Bema-HKP der Praxis beim Patienten eine andersartige Versorgung im Oberkiefer mit Brücken auf Zahn 12 und existenten Implantaten regio 14, 21 und 22 aus dem Jahr 2003. Auf Zahn 23 soll eine Einzelkrone gefertigt werden.

Der Befund

Der Patient trägt im Bereich 14 bis 22 laut Angaben des Patienten seit etwa sechs Monaten eine provisorische Kronen-/Brückenversorgung auf Implantaten 14, 21, 22 und Zahn 12, nachdem Zahn 13 verloren gegangen ist. Eine definitive Versorgung ist erforderlich. Zahn 12 ist vollständig wurzelgefüllt, ohne apikale Besonderheiten und war vor der provisorischen Überkronung umfangreich gefüllt. Der PSI-Index liegt im Oberkiefer bei 0-1, die Sensibilität ist am Zahn 12 negativ (wurzelgefüllt), an Zahn 23 positiv. Die Implantate regio 14, 21 und 22 sind intakt und seit Jahren osseointegriert. Es zeigen sich keine mukogingivalen bzw. periimplantären Veränderungen.

Die Beurteilung

Aufgrund des Zahnverlusts 13 und der Überkronungsbedürftigkeit von Zahn 23 ist eine Neuversorgung im Oberkiefer erforderlich. Die Suprakonstruktionen im distalen Oberkiefer-Bereich und die Kronen- bzw. Brückenversorgungen im Unterkiefer sind noch funktionstüchtig. Die Neuversorgung ist daher medizinisch indiziert und erforderlich. Die Vorbehandlung ist erfolgt, eine endodontische Therapie ist weder an Zahn 12 noch an Zahn 23 erforderlich.

 

Laut Abrechnungsexperten der KZV ist jedoch – da eine Befundveränderung in regio 12 bis 14 im Vergleich zur früher durchgeführten Implantatversorgung vorliegt – nicht nur in diesem Bereich, sondern auch im Bereich 21/22 eine Planungsänderung gegeben, sodass der Ansatz von Festzuschuss (FZ) 7.2 nicht infrage kommt. Es kann nur der 1 x der FZ 3.1 und 2 x der FZ 1.1 und 1.3 für die Zähne 12 und 23 angesetzt werden. Die Implantate 14, 21, 22 müssen im Befund wie bei einer Implantat-Erstversorgung mit „f“ für fehlend eingetragen werden. Die HKP-Planung wird technisch-medizinisch befürwortet, die HKP-Festzuschüsse sind laut KZV auf die Ansetzung von 1 x FZ 3.1 und 2 x FZ 1.1 und 2 x FZ 1.3 für die Zähne 12 und 23 zu korrigieren.