29.09.2017·Aktuelle Rechtsprechung

LSG Bayern: Krankenkasse musste Tumorpatientin mit Implantaten versorgen

von Dr. Tim Oehler, Rechtsanwalt und Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke, Wallenhorst

| Das Landessozialgericht (LSG) Bayern hat jetzt in einem Urteil vom 27.06.2017, (Az. L 5 KR 260/16, Abruf-Nr. 196241 unter pi.iww.de) über die medizinische Notwendigkeit einer implantatgetragenen prothetischen Versorgung bei einer Tumorpatientin entschieden. |

Gutachter hielt konventionelle Versorgung für ausreichend

Im Urteilsfall reichte ein Fachzahnarzt für Oralchirurgie für eine Patientin Heil- und Kostenpläne zu einer ausnahmsweise indizierten implantologischen Versorgung aufgrund einer vorausgegangenen Tumortherapie ein. Die Krankenkasse gab bei einem Zahnarzt ein Gutachten in Auftrag. Dieser hielt eine konventionelle Versorgung für ausreichend. Den Oralchirurgen wies die Kasse darauf hin, dass er auf seine Kosten ein Obergutachten einholen könne. Dieses kam nicht zustande und die Krankenkasse lehnte den Antrag ab.

Krankenkasse hatte zu spät über den Antrag entschieden

Das LSG bestätigte das Urteil der Vorinstanz, wonach die Krankenkasse die Patientin mit den beantragten Implantaten zu versorgen habe. Dabei stellten die Richter heraus, dass die Krankenkasse schlichtweg zu spät über den Antrag der Patientin entschieden hätte ‒ weil nicht von Anfang an der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung beauftragt wurde.

 

Weil es keine gesetzliche Grundlage für die Beauftragung des Gutachtens außerhalb des MDK gegeben hätte, sei das Gutachten rechtswidrig zustande gekommen ‒ auch unter Verstoß gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen. Andernfalls liefe der insbesondere aus Datenschutzgründen vom Gesetzgeber zwingend vorgeschriebene Weg über den MDK ins Leere und die Krankenkassen könnten sich mithilfe einer rechtswidrigen Beauftragung anderweitiger Gutachterdienste oder Gutachter einen Fristenvorteil verschaffen.

Qualität des Gutachtens als zu schwach beurteilt

Zudem beurteilte das LSG die Qualität des Gutachtens als zu schwach, um die Entscheidung der Krankenkasse tragen zu können. Das LSG bemängelte, dass sich das Gutachten in einer DIN-A4-Seite erschöpfe. Nicht erkennbar sei zudem, dass sich der Gutachter mit den Vorbefunden beschäftigt habe. Der Satz „Ein medizinischer Zusammenhang zur früheren Tumortherapie ist nicht erkennbar“ zeige nicht auf, worauf sich diese Einschätzung gründe, und würdige die Vorbefunde nicht. Dieser Einschätzung sei daher nicht zu folgen. Schon wegen dieser verkürzten Darstellung sei sie nicht geeignet, die fundierte Einschätzung des Oralchirurgen zu widerlegen.