02.08.2017·Dokumentation So kann ein OP-Bericht nach einem externen Sinuslift aussehen
·Dokumentation
So kann ein OP-Bericht nach einem externen Sinuslift aussehen
| Über OP-Berichte und deren Gestaltung haben wir in PI 07/2017, Seite 9 ff., berichtet. PI stellt wir weitere OP-Berichte vor, die kommentiert werden. |
Externe Sinusbodenelevation
Folgende Patientenfälle mit deren Dokumentationen stellen wir Ihnen vor:
|
|
Ausgangssituation und Planung Das Ausgangs-OPG zeigt rechts einen stark ausgeprägten Sinus maxillaris. Die DVT-Befundung ergab eine Restknochenhöhe von 5 mm. Eine einzeitige laterale Sinusbodenaugmentation ist erforderlich. Zwei Implantate sollen inseriert werden.
Operation Der Knochen wurde zunächst nach einer krestalen Schnittführung mit einer vertikalen Entlastung ins Vestibulum mesial 14 freigelegt. Anschließend erfolgte die Lappenbildung. Für den externen Sinuslift wurde das laterale Sinusfenster präpariert und die Schneider‘sche Membran abgelöst (Sinus-Instrumente: Implantis). Im Anschluss daran wurde die Pilotbohrung durchgeführt und die Einschubrichtung mittels zweier Parallelisierungspins überprüft. Nachdem das Implantatlager präpariert war, wurde eine PRF-Membran eingebracht, die die Schneider‘sche Membran schützt. Die Kieferhöhle konnte dann mit Cerabone von Botiss Biomaterials aufgefüllt werden.
Um die mesio-distalen Mindestabstände einhalten zu können, wurde bei beiden Implantaten ein Durchmesser von 3,75 mm gewählt. Auch das Sinusfenster wurde mit einer PRF-Membran abgedeckt. Nach dem Wundverschluss fertigten wir ein Kontrollröntgenbild. Die Einheilphase wird sechs Monate dauern. Im Anschluss werden die Implantate im Oktober mit Zahnersatz beim Hauszahnarzt versorgt. |
Ist der OP-Bericht aussagekräftig?
Das Anästhesieverfahren ist nicht enthalten. Die Art der Lappenbildung ist nicht beschrieben worden, dafür wurde das Instrument für die Ablösung der Schneider‘schen Membran und die Produktnamen von Membran und Knochenersatz preisgegeben. Die einzelnen Implantatbohrer (einmal/mehrfach) wurden weder benannt noch die Durchmesser angegeben.
|
|
Ausgangssituation und Planung Eine Freiendsituation im Oberkiefer links wird mit zwei Implantaten versorgt. Ein externer Sinuslift ist vorgesehen.
Operation Nach Infiltrationsanästhesie im linken Oberkiefer wurde die laterale Kieferhöhlenwand über einen horizontalen Kieferkammschnitt bei nach distal gelegten Entlastungsinzisionen großflächig dargestellt. Die Präparation eines ovalen Knochenfensters wurde mit Piezosurgery (Sinuslift kit) durchgeführt. Die Initialablösung der Schneider’schen Membran wurde atraumatisch mit dem trompetenförmigen Aufsatz des Ultraschallgeräts erbracht. Der kraniale Rand des Fensters befand sich ca. 14 mm vom krestalen Alveolarknochen entfernt, um Platz für die Implantate zu ermöglichen. |
Was fällt bei diesem Beispiel auf?
Die Darstellung enthält viele Einzelfaktoren, die Arbeitsschritte sind verständlich formuliert. Eine Beschreibung, wie die Knochenspäne gewonnen wurden (Trepanfräse, Bonescrapper etc.), fehlt. Ggf. ist noch ein Bonescrapper oder ein Einmalsieb berechenbar. Das Honorar für die Augmentation ist Inhalt der externen Sinusbodenelevation nach GOZ-Nr. 9120. Der Bericht liest sich gut und bietet die Grundlage für den Arztbrief bei Überweiser-Status.
|
|
Ausgangssituation und Planung Im Ausgangs-OPG und dem DVT ist in regio 16 und 26 ein vertikaler Knochenabbau sowie ein ausgedehnter Sinus maxillaris zu erkennen. Die Zähne 14 und 22 wurden in einer vorangegangenen Operation bereits durch Implantate ersetzt. Nun sollen die Schaltlücken in regio 16 und 26 mit Implantaten versorgt werden.
Operation Nach lokaler Anästhesie fand eine krestale Schnittführung mit einem Entlastungsschnitt ins Vestibulum statt. Ein Mukoperiostlappen wurde gebildet und der Knochen in regio 26 freigelegt. Es folgte eine piezochirurgische Präparation des lateralen Sinusfensters. Nach dem Lösen der Schneider‘schen Membran von der Kieferhöhlenwand wurden die Pilotbohrung und Überprüfung mittels eines Parallelisierungspins durchgeführt. Das Implantat wurde anschließend inseriert und zum Schutz der Schneider‘schen Membran eine PRF-Membran [Name Produkt, Hersteller] in den Kieferhöhlenzugang eingebracht. Nach Applikation des Knochenersatzmaterials [Name Produkt, Hersteller] in die Kieferhöhle wurde diese durch eine Membran [Name Produkt, Hersteller] abgedeckt und die Wunde mit Einzelknopfnähten verschlossen. In regio 16 erfolgte die Implantation im Anschluss anaIog zu der zuvor beschriebenen Vorgehensweise. Danach wurde ein Kontrollröntgenbild angefertigt. |
Kurzbeschreibung
Der OP-Bericht ist nicht ausführlich beim Beschreiben der Arbeitsschritte. Es fällt auf, dass die Angabe der Schnittführung fehlt. Das kann jedoch bei der Nachbehandlung wichtig sein. Es ist möglich, dass in allen Fällen keine Augmentation des Alveolarfortsatzes erforderlich war. Allerdings regt die Ausgangssituation allein beim dritten Beispiel zum Nachdenken an. Wenn ein vertikaler Knochenaufbau am Alveolarfortsatz neben einer externen Sinusbodenelevation stattfindet, aber nicht dokumentiert wird, entsteht je Kieferhälfte ein Honorarverlust von rund 130 Euro (2,3-facher Gebührensatz).
|
FAZIT | Aussagekräftige OP-Berichte sind nur in Kooperation mit dem Implantologen realisierbar und sollten als Textbausteine bei wiederholten Vorgehensweisen und Befunden archiviert werden, um die Dokumentation zu vereinfachen. |