30.06.2017·Dokumentation Was beim Erstellen eines OP-Berichts nach periimplantärem Knochenaufbau zu beachten ist
·Dokumentation
Was beim Erstellen eines OP-Berichts nach periimplantärem Knochenaufbau zu beachten ist
| Für die Dokumentation einer Behandlung gilt: Alle Tätigkeiten mit Materialien und Besonderheiten müssen so erfasst sein, dass ein weiterbehandelnder Zahnarzt oder ein Gutachter die Behandlung nachvollziehen kann. In diesem Beitrag wird aufgezeigt, wie dies effektiv und effizient möglich ist. |
Der Behandlungsfall
Bei einem Überweiser-Patienten in einer oralchirurgischen Praxis zeigte sich nach Diagnostik eine Einzelzahnlücke im linken UK mit bukkaler Kammatrophie. Nach den erforderlichen Aufklärungen und der Aushändigung der Behandlungsunterlagen wurde der Eingriff ausgeführt und ein Implantat im rechten UK inseriert. Der OP-Bericht enthält folgende Angaben:
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Bericht für: |
Herrn Max Mustermann |
Datum: 12.06.2017 |
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Diagnose: |
Einzelzahnlücke im Unterkiefer links mit bukkaler Kammatrophie |
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Durchgeführte OP: |
1. Insertion eines Camlog-Implantats in den linken UK mit lokalem periimplantärem Knochenaufbau 2. Knochenentnahme im rechten Unterkiefer retromolar und in Knochenmühle aufbereiten 3. Bukkaler, periimplantärer Knochenaufbau regio 36 mit Knochenchips |
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Anästhesie: |
Intravenöse Sedierung mit Dormicum; Lokalanästhesie mit Ultracain DS forte |
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Implantat: |
Siehe Implantat-Pass |
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Der OP- Verlauf |
Schnittführung im Bereich des linken Unterkiefers von regio 35 – 38 mit mesialer vertikaler Entlastung. Sorgfältige Abpräparation des Mukoperiostlappens nach bukkal und lingual und Darstellung der Crista obliqua externa. Weichgewebsmobilisation für die spätere plastische Deckung des Kieferkamms durch Periostschlitzung und stumpf-scharfe Mobilisierung des submukösen Weichgewebes. Blutstillung durch Elektro-Koagulation. Säuberung des Knochens und Befreiung von adhärentem Weichgewebe, dann Aufbereitung der Implantatkavität regio 36. Die Bohrung erfolgte durch mehrere Bohr- und Messschritte, angefangen mit dem Rosenbohrer 2,0 mm, der zur Markierung der Insertionsstelle diente. Die Tiefenbohrung und die Erweiterung der Knochenkavität erfolgte mit den Spiralbohrern 2,2 mm, 2,8 mm, 3,5 mm bis zu 4,2 mm. Zwischen jeder Bohrung wurde mithilfe der Parallelisierungspfosten die Position überprüft. Anschließend wurde regio 36 ein Camlog-Implantat mit Durchmesser 5,0 mm und Länge 13 mm inseriert.
Entnahme eines Knochenzylinders aus der Linea obliqua mit einer Trepanfräse. Glättung scharfer Knochenkanten und Auffüllung der Entnahmestelle mit Bio-Oss-Kollagen und Fibrinkleber. Die Aufbereitung des Knochenzylinders erfolgte mit der Knochenmühle. Die gewonnenen Knochenchips wurden mit Bio-Oss-Knochenmineral und patienteneigenem Plasma vermengt und der lokale periimplantäre Knochenaufbau mit der Mischung aus autologem Knochen, Bio-Oss und PRP (platelet rich plasma) durchgeführt. Die Abdeckung des Augmentats erfolgte mit einer resorbierbaren Kollagenmembran und Applikation von Fibrinkleber. Zur Erzielung einer primären Wundheilung wurden ein subgingivaler Wundverschluss gelegt, Tupfer in das Vestibulum eingelegt und der Patient unter Kontrolle in den Ruheraum verlegt. Nach Stabilisation post-OP und Entnahme der Tupfer verließ der Patient in Begleitung die Praxis. |
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Weiteres Prozedere: |
Freilegung des Implantats regio 36 in sechs Monaten in unserer Praxis, danach Vorstellung in der Hauszahnarztpraxis zur Fertigung der Implantatkrone |
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Prothetik: |
Komponenten und Vorgehensweise abstimmen mit: |
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Camlog: |
Zuständiger Außendienstmitarbeiter/in: |
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Warum ist ein OP-Bericht wichtig?
Ein OP-Bericht ist Teil der Patientenakte mit schriftlichen Angaben über die Art, den Verlauf, das erreichte Ziel und eventuelle Probleme bei einer operativen Maßnahme. Der OP-Bericht soll eine Krankheit nach Art und Stadium beschreiben. Er dient damit einem weiterbehandelnden Zahnarzt als Orientierung. Durch seine präzise Ablaufbeschreibung hilft er auch dem Chirurgen im Falle eines Rechtsstreits. Für unmittelbar oder später notwendige weitere Eingriffe informiert der OP-Bericht über die zu erwartenden Kieferverhältnisse.
Welche Vorteile bieten Dokumentationsmodule?
Praxissoftware-Programme enthalten teilweise Dokumentationsmodule, die umfassende zahnmedizinische Eingriffe in reduzierter Zeit erfassen. Bekannt ist auch das Programm „impDAT“, das die Erfassung, Verwaltung und statistische Auswertung von dentalen Daten offeriert. Vorteilhaft sind – auszugsweise – folgende Parameter:
- grafische Zusammenfassung der Daten anhand eines Zahnschemas;
- Übersicht der Behandlungen (OP-Bericht, Verbrauchsmaterialien, Röntgen, Bilder, Risiken, Sterilisation, Scanfunktion);
- Implantationen inklusive Freilegungen und Explantationen, Augmentationen, Weichgewebsmanagement, Abutments, Kronen und Brücken, Halteelemente, Stege und Prothesen;
- Kontrollen.
Die Dateneingabe sollte z. B. bei der Auswahl der Artikelnummer vom Implantattyp, Länge, Durchmesser, Oberfläche, Form automatisch erfolgen.
Welche Optionen erleichtern die Verwaltungsarbeit?
- Implantatpass und benutzerdefinierter Briefkopf
- Briefe mit Vorlagen und Textbausteine für Patienten, überweisende Zahnärzte, Recall und OP-Berichte
- Zusammenfassung der Behandlungsdaten nach Zeitraum
- Liste der verbrauchten Materialien
- Recall-System für verschiedene Termine, z. B. Implantatkontrollen, Augmentationen, Membran-Entfernung, benutzerdefinierte Termine
- Dateneingabe-Formulare für eine schriftliche Vorerfassung der Daten, wenn eine direkte Eingabe nicht möglich ist
- Optionen für Datensicherung und -wiederherstellung sowie den Export zur externen Bearbeitung
Der Befundbericht für den Hauszahnarzt
Es ist sinnvoll, die Patientendaten aus dem OP-Bericht zu generieren. Eine definierte Maske für Überweiserbriefe und die Möglichkeit, Textbausteine für den ausführlichen Arztbrief zu verwenden, ermöglichen eine kurze Bearbeitungszeit. Inhalte eines ausführlichen Arztbriefs enthält der Beitrag „Erstattungsprobleme nach einer Implantation“ in PI 11/2016, Seite 10 ff.