31.07.2019·Implantatchirurgie Ist die Implantation von Knochen in derselben Region neben einem internen Sinuslift berechenbar?
·Implantatchirurgie
Ist die Implantation von Knochen in derselben Region neben einem internen Sinuslift berechenbar?
| Im Rahmen einer Implantation mit einem internen Sinuslift kommt es immer wieder zu Erstattungsproblemen mit privaten Krankenversicherern. Dies zeigt auch ein aktueller Praxisfall, in dem regio 15 neben einer internen Sinusbodenelevation ein Implantat inseriert wurde. Dabei kam es zu einem Defekt der vestibulären Knochenlamelle, sodass an der Implantatschulter Eigenknochenfragmente implantiert wurden. Die Zahnzusatzversicherung (ZZV) erkannte die in Rechnung gestellte Nr. 9090 GOZ für die Implantation von Eigenknochen jedoch nicht an: Diese dürfe nicht in Verbindung mit der Nr. 9110 GOZ für den internen Sinuslift abgerechnet werden. Ist das richtig? |
Die Gebührenziffern 9110 und 9090 GOZ
Sowohl die Nr. 9110 als auch die Nr. 9090 beschreiben eine Knochengewinnung und die Implantation bzw. Augmentation. Ob eine ortsgleiche Berechnung beider Ziffern erfolgen darf oder nicht, ist den Abrechnungsbestimmungen nicht zu entnehmen. Die beiden Gebührenziffern lauten:
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1,0-fach |
2,3-fach |
3,5-fach |
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Knochengewinnung (z. B. Knochenkollektor oder Knochenschaber), Knochenaufbereitung und -implantation, auch zur Weichteilunterfütterung |
22,50 Euro |
51,74 Euro |
78,74 Euro |
Laut Abrechnungsbestimmung zur Nr. 9090 sind die Kosten eines einmal verwendbaren Knochenkollektors oder -schabers gesondert berechnungsfähig.
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1,0-fach |
2,3-fach |
3,5-fach |
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Geschlossene Sinusbodenelevation vom Kieferkamm aus (interner Sinuslift) |
84,36 Euro |
194,04 Euro |
295,27 Euro |
In der dritten Abrechnungsbestimmung zur Nr. 9110 heißt es: „Die Leistung nach der Nummer 9110 ist für dieselbe Implantatkavität nicht neben den Leistungen nach den Nummern 9120 und 9130 berechnungsfähig.“
Auslegung zur Nebeneinanderberechnung
In der GOZ findet sich kein Hinweis, dass die Nrn. 9090 und 9110 nebeneinander berechenbar sind, allerdings findet sich auch kein Ausschluss. Lediglich bei der Nr. 9100 GOZ (Aufbau des Alveolarfortsatzes) ist in den Abrechnungsbestimmungen detailliert beschrieben, dass die Nr. 9100 GOZ neben einem internen Sinuslift in der gleichen Kieferhälfte zur Hälfte berechenbar ist.
Etwas „Offizielles“ gibt es jedoch vom „Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen“. Dieses Forum existiert seit April 2013. Es wurde von der Bundeszahnärztekammer, dem Verband der Privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen von Bund und Ländern vereinbart, um gemeinsam die Rechtsunsicherheit nach der Novellierung der GOZ 2012 zu beseitigen. Ziel dieses Gremiums ist es, grundsätzliche Auslegungsfragen der GOZ sowie Fragen des Inhalts und der Abgrenzung privatzahnärztlicher Leistungen zu diskutieren und möglichst einvernehmlich zu beantworten.
Mit der erklärten Zielsetzung, Probleme im Vorfeld zu lösen und dadurch Auslegungsstreitigkeiten oder vielfache gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden, werden die Beschlüsse des Beratungsforums publik gemacht. Aktuell sind 33 Beschlüsse gemeinsam getroffen und veröffentlicht worden. Diese finden Sie auf der Seite der Bundeszahnärztekammer und auch unter dem Shortlink iww.de/s2827. Die Beschlüsse erfassen nur den ausdrücklich vom Wortlaut erfassten Sachverhalt und sind nicht auf andere, nicht ausdrücklich erfasste Sachverhalte übertragbar.
Beschluss des Beratungsforums zu Nr. 9110 neben Nr. 9090 GOZ
Das Beratungsforum hat sich im Jahr 2014 auf den Beschluss Nr. 14 verständigt, der die hier diskutierte kombinierte Berechenbarkeit der Nrn. 9110 und 9090 GOZ betrifft. Der Beschluss lautet:
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„ … Neben den GOZ-Nrn. 9110, 9120 GOZ ist die GOZ-Nr. 9090 dann berechnungsfähig, wenn die Knochentransplantation im Operationsgebiet nicht der Auffüllung des durch die Anhebung der Kieferhöhlenschleimhaut entstandenen Hohlraumes dient. Dies ist bei der Auffüllung von Knochendefiziten mit Eigenknochen im Bereich der Implantatschulter bei zeitgleicher Implantation oder beim Ausgleich von Knochendefiziten des Alveolarkamms mit Eigenknochen getrennt vom Bereich des Sinuslifts der Fall. Wird neben den GOZ-Nrn. 9110, 9120 die GOZ-Nr. 9100 in Ansatz gebracht, ist eine Berechnung der GOZ-Nr. 9090 in derselben Kieferhälfte nicht möglich.“ |
Diesem Wortlaut ist klar zu entnehmen, dass neben einem internen Sinuslift eine Implantation von Knochen berechenbar ist, wenn es sich um zwei unterschiedliche Tätigkeiten handelt. Das ist in unserem Praxisfall zutreffend. Zum einen wurde im Rahmen der Nr. 9110 GOZ zur Anhebung der Kieferhöhle Augmentationsmaterial durch die Bohrkavität eingebracht, zum anderen wurde nach der Implantatinsertion vestibulär aufgrund eines Knochendefekts an der Implantatschulter Eigenknochen aus der OP-Region implantiert.
Sind die Beschlüsse des GOZ-Beratungsforums verbindlich?
Das Beratungsforum kann nicht den Verordnungsgeber ersetzen und eine erweiterte GOZ verbindlich festlegen. Insofern sind die Beschlüsse zwar eine inzwischen weithin anerkannte und von vielen Kommentaren übernommene Interpretationshilfe, aber weder für den einzelnen Zahnarzt noch für den jeweiligen Kostenträger verpflichtend. In jedem Fall sollte in unserem Praxisfall gegenüber der ZZV mit dem Beschluss Nr. 14 argumentiert werden, um die nachträgliche Erstattung der Nr. 9090 GOZ zu erwirken.