31.08.2017·Leserforum Privatliquidation: Sie fragen ‒ wir antworten!
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Privatliquidation: Sie fragen ‒ wir antworten!
| In diesem Beitrag stellt die PI-Redaktion einige „knifflige“ Leseranfragen mit den Antworten vor. Die folgenden Fragen werden beantwortet: +++ Abrechnung der Wiederherstellung einer Interimsprothese? +++ Gebührenpositionen für das Umarbeiten eines Primärteleskops vom Zahn auf das Implantat +++ Wie kann ein direkt hergestelltes Langzeitprovisorium abgerechnet werden? |
Wiederherstellung einer Interimsprothese
Frage: „Nach Extraktion der Zähne 11 und 21 haben wir bei einem Kassenpatienten eine Kunststoffteilprothese als Übergangslösung nach Festzuschuss 5.1 eingegliedert. Diese muss vier bis fünf Monate getragen werden, bevor der endgültige Zahnersatz beantragt werden kann. Vorgesehen sind zwei Implantate mit Kronen, da die Nachbarzähne gesund sind. Sieben Wochen nach Eingliederung ist die Interimsprothese jedoch gebrochen. Da eine zweijährige Gewährleistung bei Zahnersatz besteht, sind wir unsicher, ob der Patient einen Festzuschuss für die Wiederherstellung erhält oder nicht. Können Sie uns helfen?
Antwort: Eine Interimsprothese ist eine zeitlich begrenzte einfache Zahnersatzvariante aus Kunststoff. Eine Zeitangabe ist gesetzlich nicht vorgegeben und medizinisch auch nicht möglich, weil die Heilungsprozesse bei Menschen unterschiedlich verlaufen. Hinweise zu Interimsprothesen finden sich in Abschnitt C. bei den Nrn. 11 bis 13. Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen dürfen vorerst nur Interimsmaßnahmen durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist erst nach Ausheilung angezeigt. Nach § 136a Abs. 4 SGB V übernimmt der Zahnarzt eine zweijährige Gewähr auf die Versorgung mit Zahnersatz bei Regel- und gleichartigen Versorgungen.
Sind Wiederherstellungsmaßnahmen innerhalb von zwei Jahren nach der Erstversorgung erforderlich, die vom Zahnarzt nicht zu vertreten sind, kann ein Heil- und Kostenplan (HKP) ausgestellt und der entsprechende Festzuschuss angesetzt werden. Der Grund ist anzugeben. Für Interimsprothesen kann allerdings eine zweijährige Gewährleistung kaum gelten, da diese nur für eine kurze Zeit getragen werden und der definitive Zahnersatz erst anschließend gefertigt wird.
Bei Wiederherstellungen von Interimsprothesen sollte daher unbedingt erst ein BEMA-HKP erstellt und im Feld „Bemerkungen“ die Art der Wiederherstellung unter Verweis auf eine Interimsprothese geschildert werden. Besser ist es, einen Kurzbrief zu verfassen und auf die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme sowie auf die voraussichtliche Tragedauer hinzuweisen. Eine kurze Schilderung hilft sicherlich in vielen Fällen, dass die Krankenkasse einen Festzuschuss gewährt.
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PRAXISHINWEIS | Der Patient sollte jedoch immer darüber aufgeklärt werden, dass ein Festzuschuss vom „Goodwill“ der Krankenkasse abhängig ist und ggf. die Leistungen außervertraglich von ihm zu tragen sind. In derartigen Fällen ist eine außervertragliche Vereinbarung nach § 4 Abs. 5d BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKVZ mit dem Patienten vor Behandlungsbeginn schriftlich zu vereinbaren und eine Kostenübersicht zu erstellen. |
Umarbeiten Primärteleskop von Zahn auf Implantat
Frage: „Ich benötige Ihren fachlichen Rat in folgendem Fall: Befund OK 11-25 Teleskopkronen, restliche Zähne bis einschließlich zu den 7ern ersetzt. Der Zahn 24 musste extrahiert werden. Geplant ist in regio 24 eine Implantatinsertion und die anschließende Einarbeitung des vorhandenen Primärteleskops auf gegossenem Implantataufbau, damit die vorhandene Teleskopprothese ohne aufwendige Umarbeitung weitergetragen werden kann. Welche Gebührenposition kann ich für das Einsetzen des vorhandenen Primärteleskops auf Implantat ansetzen?“
ANTWORT: Das vorhandene Innenteleskop wird vor der Extraktion von Zahn 24 entfernt (GOZ-Nr. 2290) und im Fremdlabor umgearbeitet. Nach Abformung wird ein individueller Implantataufbau (Abutment) passend zum vorhandenen Primärteleskop gegossen und beide Elemente ausgearbeitet. Bei Abformung und Eingliederung des Abutments ist jeweils einmal die GOZ-Nr. 9050 berechenbar. Die Befestigung des umgearbeiteten Primärteleskops wird nach GOZ-Nr. 2320 berechnet, die wiederhergestellte Verbindungsfunktion nach GOZ-Nr. 5090. Der GOZ-Kommentar der BZÄK enthält dazu folgende Aussage:
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„Die Leistungsnummer wird für die Wiederherstellung defekter indirekt hergestellter Rekonstruktionen an festsitzendem Zahnersatz in Ansatz gebracht. Die Wiederherstellung kann intra- oder extraoral durchgeführt werden. Eine ggf. erforderliche Abformung ist Bestandteil der Leistung. Die erforderlichen Material- und Laborkosten werden gesondert in Rechnung gestellt. Die Nummer 2320 wird je Krone/Teilkrone/Veneer/Brückenanker bzw. je Verblendung an festsitzendem Zahnersatz berechnet.“ |
Flankierende Leistungen sind fallbezogen zu ergänzen. Das Anpassen der Primärteleskopkrone ist nach GOZ-Nr. 2320 möglich, da es sich um den festsitzenden Teil handelt und eine Wiederherstellung erfolgt.
Direkt hergestelltes Langzeitprovisorium ‒ wie abrechnen?
Frage: „Wir haben beim Patienten ein Langzeitprovisorium auf einem Implantataufbau direkt am Stuhl hergestellt. Dürfen wir die GOZ-Nr. 7080 berechnen, wenn dieses Provisorium mehr als drei Monate auf dem Implantat verbleibt?“
ANTWORT: Nein. Ein direkt am Patienten hergestelltes Provisorium kann auch nicht bei einer Tragedauer von mehr als drei Monaten berechnet werden. Wenn es sich um ein einzelnes Provisorium handelt, kann lediglich die GOZ-Nr. 2270, bei Brückenankern die GOZ-Nr. 5120 und für ein Brückenglied die GOZ-Nr. 5140 angesetzt werden. Ein erhöhter Aufwand ist in der Faktorsteigerung nach § 5 Abs. 2 GOZ zu berücksichtigen. Ein Langzeitprovisorium nach GOZ-Nr. 7080 ist nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungstext erbracht ist. Dieser lautet: „Versorgung eines Kiefers mit einem festsitzenden laborgefertigten Provisorium (einschließlich Vorpräparation) im indirekten Verfahren, je Zahn oder je Implantat, einschließlich Entfernung.“ Sowohl der Begriff „laborgefertigt“ als auch „im indirekten Verfahren“ lässt eine Berechnung dieser Gebührenziffer in Ihrem Fall nicht zu.