30.03.2017·Risiken und Chancen

Implantate bei Rheumatoider Arthritis? Warum nicht – wenn Sie ein paar Dinge beachten!

von Wolfgang Schmid, Schriftleiter „ZR ZahnmedizinReport“, Berlin

| Folgender Fall: Angenommen, Ihr Patient hat eine Rheumatoide Arthritis im Knie. Sie wird mit 15 mg pro Woche Methotrexat (MTX) und 5 mg Cortison pro Tag behandelt. Es ist verständlich, wenn Sie spontan erwägen, unter solchen Umständen auf ein Implantat zu verzichten. Doch Studien sprechen für eine erfolgreiche Implantatbehandlung von Rheumapatienten – wenn Sie ein paar grundlegende Dinge beachten. |

Implantat-Überlebensrate mit gesunden Patienten vergleichbar

Die gute Nachricht vorab: Rheumapatienten, denen Implantate gesetzt wurden, fallen in der Statistik nicht negativ auf. Die Implantat-Überlebensrate bei Rheumapatienten ist vergleichbar mit der bei gesunden Patienten. Eine Übersichtsarbeit zeigt, dass die Erfolgsquoten zwischen 93,8 und 96,1 Prozent liegen. Keine der untersuchten Studien fand signifikante Korrelationen zwischen der Rheumatoiden Arthritis und dem Implantationserfolg. Es gibt nur einen schwachen Zusammenhang zwischen abnehmender Knochendichte bei Osteoporose und Implantatversagen.

 

Bei der Rheumatoiden Arthritis handelt es sich um eine chronisch entzündliche Erkrankung der Gelenke. Bei Fortschreiten der Entzündung wird eine Gelenk- und Knochendestruktion durchgeführt. Die Entzündung zerstört über eine überschießende Immunreaktion das Verhältnis zwischen knochenaufbauenden Osteoblasten und knochenabbauenden Osteoklasten: Der Knochenaufbau wird gehemmt, der Knochenabbau beschleunigt. In erster Linie sind die Knochenheilung und Einheilung des Implantats verlangsamt.

Risiken durch Medikamente

Nicht nur die entzündlichen Vorgänge bergen Risiken für die Implantatbehandlung. Auch die Medikation gegen Rheumatoide Arthritis ist nicht ohne Risiko: Bei einer Einnahme von mehr als fünf Milligramm entzündungshemmendem Kortikoid pro Tag über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten muss mit einer medikamenten-indizierten Osteoporose gerechnet werden. Eine Kortikoid-Dauermedikation kann die Qualität des Knochens so reduzieren, dass die chirurgische Technik der Aufbereitung des Knochens zur Aufnahme eines Implantatkörpers verändert werden muss (z. B. kein Gewindeschneiden, non-ablative Implantatbett-Präparation).

 

Bisphosphonate zur Behandlung von Osteoporosen (die auch durch die Dauermedikation mit Kortikoiden entstehen), können in hohen Dosen die sog. „Bisphosphonat-induzierte-Osteonekrose“ auslösen. Das Risiko gilt nicht nur für Zahnimplantate, sondern für alle chirurgischen Eingriffe am Kieferknochen (z. B. auch eine Zahnextraktion). Ein hoch dosiertes Verabreichen von Bisphosphonaten wird als absolute Kontraindikation für chirurgische Eingriffe am Kiefer angesehen. Bei oraler Einnahme in niedrigeren Dosen gilt eine solche klare Einschränkung nicht mehr.

 

 

Die Erfahrungen, die man in den vergangenen 15 Jahren seit den ersten Erwähnungen von Kiefernekrosen unter Bisphosphonaten gemacht hat, zeigen, dass nach dem eventuellen Absetzen der Medikamente und unter systemischer Antibiotikaprophylaxe und lokaler Gabe von CHX doch erfolgreich implantiert werden kann. Notwendige zahnärztliche Eingriffe zur Sanierung von Infekten und Reduktion des Infektrisikos sollen vor Implantationen durchgeführt werden. Auf Augmentationen sollte man verzichten. Noch ungeklärt ist die Rolle von Immunsuppressiva – sog. DMARDs („disease-modifying anti-rheumatic drugs“). Diese greifen modulierend in die gestörte überschießende Autoimmunreaktion ein. Erste Studien zeigen, dass auch niedrig dosiertes Methotrexat (MTX) mögliche negative Auswirkungen auf die Knochenheilung hat. Annussek et al. warnen vor Effekten, wie man sie bei der bisphosphonat-induzierten Osteonekrose des Kiefers sehen konnte.

Periimplantitis-Risiken

Auch nach der Operation sind die theoretischen Risiken für einen Implantatmisserfolg höher: Immunsupressiva können die körpereigene Abwehr gegen Parodontitiserreger herunterregulieren. Erhöhte Aktivitäten von Gingivitis, Parodontitis und Periimplantitis wurden in solchen Fällen beobachtet. Bei Patienten mit Arthritis und gleichzeitigen Bindegewebserkrankungen (Kollagenosen) können Unterschiede in den periimplantären Parametern – z. B. ausgeprägte marginale Knochenresorption und Blutungen – erwartet werden. Die Wechselwirkung der Rheumatoiden Arthritis mit der entzündlichen Parodontitis bzw. Periimplantitis über systemische Entzündungsbotenstoffe erhöht theoretisch das Risiko. Doch eine große schwedische Kohortenstudie fand keine Hinweise auf eine erhöhte Prävalenz der Parodontitis bei Rheumapatienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen. Auch eine schwedische Übersichtsarbeit über aktuelle Studien fand keinen Risiko-Zusammenhang zwischen Rheumatoider Arthritis und Periimplantitis.

 

 

Literatur

• 1: Eriksson K, Nise L, Kats A, Luttropp E, Catrina AI, Askling J, Jansson L, Alfredsson L, Klareskog L, Lundberg K, Yucel-Lindberg T. Prevalence of Periodontitis in Patients with Established Rheumatoid Arthritis: A Swedish Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016 May 20;11(5):e0155956. doi: 10.1371/journal.pone.0155956. PubMed PMID: 27203435; PubMed Central PMCID: PMC4874595.

• 2: Turri A, Rossetti PH, Canullo L, Grusovin MG, Dahlin C. Prevalence of Peri-implantitis in Medically Compromised Patients and Smokers: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016 Jan-Feb;31(1):111-8. doi: 10.11607/jomi.4149. Review. PubMed PMID: 26800167.

• 3: Krennmair G, Seemann R, Piehslinger E. Dental implants in patients with rheumatoid arthritis: clinical outcome and peri-implant findings. J Clin Periodontol. 2010 Oct;37(10):928-36. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01606.x. PubMed PMID: 20718894.

• 4: Guobis Z, Pacauskiene I, Astramskaite I. General Diseases Influence on Peri-Implantitis Development: a Systematic Review. J Oral Maxillofac Res. 2016 Sep 9;7 (3):e5. Review. PubMed PMID: 27833730; PubMed Central PMCID: PMC5100645.

• 5: Chatzistavrianou D, Shahdad S. Implant Treatment in Patients with Sjogren‘s Syndrome: A Review of the Literature and Two Clinical Case Reports. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2016 Mar;24(1):40-6. Review. PubMed PMID: 27039478.

• 6: Turri A, Rossetti PH, Canullo L, Grusovin MG, Dahlin C. Prevalence of Peri-implantitis in Medically Compromised Patients and Smokers: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016 Jan-Feb;31(1):111-8. doi: 10.11607/jomi.4149. Review. PubMed PMID: 26800167.

• 7: Donos N, Calciolari E. Dental implants in patients affected by systemic diseases. Br Dent J. 2014 Oct;217(8):425-30. doi: 10.1038/sj.bdj.2014.911. Review. PubMed PMID: 25342349.

• 8: Kotsakis GA, Ioannou AL, Hinrichs JE, Romanos GE. A systematic review of observational studies evaluating implant placement in the maxillary jaws of medically compromised patients. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Jun;17(3):598-609. doi: 10.1111/cid.12240. Review. PubMed PMID: 24889264.

• 9: Annussek T, Kleinheinz J, Thomas S, Joos U, Wermker K. Short time administration of antirheumatic drugs – methotrexate as a strong inhibitor of osteoblast‘s proliferation in vitro. Head Face Med. 2012 Sep 29;8:26. doi: 10.1186/1746-160X-8-26. PubMed PMID: 23021595; PubMed Central PMCID: PMC3517327.

• 10: Conte-Neto N, Bastos AS, Marcantonio RA, Junior EM. Epidemiological aspects of rheumatoid arthritis patients affected by oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. Head Face Med. 2012 Mar 1;8:5. doi: 10.1186/1746-160X-8-5. Review. PubMed PMID: 22376948; PubMed Central PMCID: PMC3313855.

• 11: Ella B, Lasserre JF, Blanchard JP, Fricain JC. A 4-year follow-up of two complete mandibular implant-supported removable prostheses in a patient with severe rheumatoid polyarthritis: case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Mar-Apr;26(2):e19-22. PubMed PMID: 21483874.

• 12: Manfredi M, Merigo E, Guidotti R, Meleti M, Vescovi P. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a case series of 25 patients affected by osteoporosis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Mar;40(3):277-84. doi: 10.1016/j.ijom.2010.11.002. PubMed PMID: 21163625.

• 13: Krennmair G, Seemann R, Piehslinger E. Dental implants in patients with rheumatoid arthritis: clinical outcome and peri-implant findings. J Clin Periodontol. 2010 Oct;37(10):928-36. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01606.x. PubMed PMID: 20718894.

• 14: Weinlander M, Krennmair G, Piehslinger E. Implant prosthodontic rehabilitation of patients with rheumatic disorders: a case series report. Int J Prosthodont. 2010 Jan-Feb;23(1):22-8. PubMed PMID: 20234887.

• 15: Bornstein MM, Cionca N, Mombelli A. Systemic conditions and treatments as risks for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:12-27. Review. PubMed PMID: 19885432.

• 16: Eder A, Watzek G. Treatment of a patient with severe osteoporosis and chronic polyarthritis with fixed implant-supported prosthesis: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Jul-Aug;14(4):587-90. PubMed PMID: 10453676.

• 17: Jackowski J. Zahnersatz: Dentale Implantate bei RA? Mobil 2019; Ausgabe 3.

• 18: S3-Leitlinie (Langversion) „Zahnimplantate bei medikamentöser Behandlung mit Knochenantiresorptiva (inkl. Bisphosphonate)“ AWMF-Registernummer: 083 –