20.12.2019·Versicherungsrecht

100-prozentige Erstattung für Privatpatienten‒ das ist schon lange Nostalgie

| Regelmäßig steigende Beiträge und Selbstbehalte in der Privaten Krankenversicherung (PKV) haben dazu geführt, dass Patienten bei Einstieg in die PKV in den letzten 15 Jahren zunehmend preiswerte Tarife gewählt haben. Diese bringen jedoch eine eingeschränkte Kostenerstattung mit sich, was häufig dazu führt, dass Patienten ihren Unmut darüber in der Praxis auslassen und diese „zum Buhmann“ machen. Treffen kann es dann jedes Teammitglied. In solchen Momenten ist es hilfreich, die Regularien zu kennen, um dem monierenden Privat- oder Beihilfepatienten souverän zu begegnen. |

Eckdaten zur Privaten Krankenversicherung

Im Jahr 2018 waren 12 Prozent der Bevölkerung privat krankenvollversichert, wobei der Anteil seit 2012 rückläufig ist. 50 Prozent der privat Krankenvollversicherten sind Beamte und deren Angehörige. Die Anzahl der Zusatzversicherungen ist weiter stark gestiegen und lag 2018 bei rund 26 Mio., wobei die Anzahl der Zahnzusatzversicherungen mit 16 Mio. den größten Anteil ausmacht.

Was ist ein Privatpatient?

Seit 2009 gilt in Deutschland eine allgemeine Pflicht zur Versicherung. Jede Person mit Wohnsitz in Deutschland muss eine Krankenversicherung haben. Die Mehrzahl wird der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugeordnet und muss sich bei einer gesetzlichen Kasse versichern. Als Privatpatient wird eine Person bezeichnet, die Leistungen von Ärzten, Krankenhäusern oder Apotheken direkt in Rechnung gestellt bekommt. Es gibt drei Gruppen von Privatpatienten: Selbstzahler, Personen, die über eine private Krankenversicherung versichert sind, und Beschäftigte im öffentlichen Dienst, die durch die Beihilfe Zuschüsse beziehen.

Wer kann sich privat versichern?

Eine PKV kann jeder abschließen, der in der GKV nicht versicherungspflichtig ist. Das gilt für die folgenden Personengruppen:

 

• Selbstständige und Freiberufler (Ausnahmen können für Künstler, Publizisten und Landwirte gelten)

• Beamte und andere Personen mit Anspruch auf Beihilfe

• Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (2019: 60.750 Euro)

• Personen ohne eigenes bzw. mit einem Einkommen unter der Geringfügigkeitsgrenze (450 Euro im Monat), z. B. Hausfrauen/-männer oder Kinder

• Studenten, sofern sie sich von der Versicherungspflicht in der GKV befreien lassen oder mindestens 30 Jahre alt sind

Wahl preiswerter Tarif ‒ eingeschränkte Kostenübernahme

Anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erlaubt der Gesetzgeber Privatversicherten, ihre Absicherung in großen Teilen frei zu gestalten. Wer klar überschaubare Risiken selbst tragen möchte, darf dies dem Gesetz nach selbst regeln. So ist es beispielsweise möglich, einen jährlichen Selbstbehalt zu vereinbaren ‒ und damit im Gegenzug den Versicherungsbeitrag deutlich zu senken.

 

Hohe Erwartungshaltung der Versicherten ‒ ein Problem

Allerdings erwarten die Versicherten ‒ trotz der von ihnen bewusst gewählten preiswerten Krankenversicherung ‒ häufig eine 100-prozentige Kostenerstattung. Wer jedoch geringere Beiträge zur Krankenversicherung zahlt, muss logischerweise auch mit höheren Selbstbehalten rechnen. In den preiswerten Tarifen sind beispielsweise vertraglich vereinbart

• Begrenzungen der Gebührensätze auf 1,7 oder 2,0-fach sowie

• Einschränkungen in

• • der Anzahl an Implantaten und flankierenden Leistungen sowie

• • bei der Erstattung zahntechnischer Leistungen.

 

Bei Vertragsabschluss wird wohl kaum auf die Ausschlüsse und teils massiven Einschränkungen der Erstattung hingewiesen. Dem Arzt bzw. Zahnarzt wird damit immer wieder der „Schwarze Peter“ zugeschoben, wenn der Patient eine geringere Erstattung erhält als er erwartet.

 

Auch in der PKV keine volle Kostenübernahme bei Zahnersatz

In den modernen Tarifen wird Zahnersatz in der Regel mit 40 ‒ 60 Prozent der Kosten von der PKV übernommen. Der Differenzbetrag ist vom Versicherten zu bezahlen, der diesen Versicherungsschutz selbst gewählt hat. Wechselt er in einen besser gestalteten Tarif, sind ggf. 80 Prozent bei Zahnersatz abgesichert, aber dafür muss er auch einen höheren Beitrag zahlen.

 

 

Besonderheiten für Beamte

Beamte erhalten keinen Arbeitgeberzuschuss zur Krankenversicherung. Sie bekommen vom Staat eine Beihilfe, die einen prozentualen Anteil ihrer Krankheitskosten abdeckt. Nach den Vorschriften der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) deckt die Beihilfe die Aufwendungen mit folgenden Anteilen ab:

 

• für Beamte 50 Prozent,

• für Rentner 70 Prozent,

• für Ehegatten 70 Prozent und

• für Kinder 80 Prozent.

 

Die PKV ist für Beamte somit die bevorzugte Wahl, um die verbleibenden Prozente an Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Ein passgenauer, beihilfekonformer Tarif kann bei der PKV darüber hinausgehende Zusatzleistungen mit einem Beihilfeergänzungstarif abdecken.

Beitragsrückerstattung

Wenn ein Versicherter mindestens ein Jahr lang keine Rechnungen zur Erstattung einreicht, kann er von seiner PKV einen Teil der Beiträge zurückerhalten. In der Regel steigt die Beitragsrückerstattung, wenn der Kunde über mehrere Jahre hinweg leistungsfrei bleibt.

 

Damit die Aussicht auf eine Beitragsrückerstattung nicht von sinnvollen Vorsorgeuntersuchungen abhält, sehen zahlreiche PKVen für diese Leistungen eine Ausnahme vor. Neben der Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit kann der Versicherer ebenfalls honorieren, dass der Versicherte höchstens ein- bis zweimal im Jahr Rechnungen einreicht. Durch die Bündelung von Rechnungen verringert sich die Zahl der Bearbeitungen und Überweisungen, das Unternehmen spart Verwaltungskosten.

Beitragserhöhung

Neue Behandlungs- und Operationsmethoden, hochpreisige Medikamente, die Ausgaben für ambulante und Krankenhausbehandlung, die Alterung der Bevölkerung und die dadurch länger benötigte medizinische Versorgung führen zu mehr Lebensqualität, aber auch zu höheren Kosten als ursprünglich kalkuliert. Diesem erhöhten Finanzanspruch begegnen die PKVen neben Tarifsteigerungen und dem Versuch, selektivvertragliche Strukturen zu etablieren, auch mit einer enormen permanenten Erstattungswillkür.

 

Wenn Privatpatienten gegen ihren Versicherer auf höhere Erstattungen klagen, haben sie damit nur in seltenen Fällen Erfolg, da die individuell abgeschlossenen Tarifleistungen zu beachten sind.

 

Beitragserhöhung in der GKV

Im Jahr 2019 musste ein freiwillig Versicherter in der GKV den Höchstbetrag für seine gesetzliche Krankenversicherung bezahlen. Das waren monatlich rund 850 Euro. Dieser Betrag wird in den nächsten Jahren weiterhin steigen. Doch diese Versicherten haben lediglich ein Anrecht auf die Leistungen der GKV und ggf. auf die meist anteilige Beteiligung einzelner Krankenkassen an Prophylaxeleistungen. Der Privatversicherte sollte daher ein erhöhtes Interesse daran haben, im Vorfeld der Behandlung selbst zu klären, was seine Versicherung aufgrund des von ihm gewählten Tarifs übernehmen wird und welche Kosten er selbst zu übernehmen hat.

 

Beitragserhöhung in der PKV

Die PKV ist gesetzlich verpflichtet, jährlich die tatsächlichen Ausgaben mit den kalkulierten zu vergleichen. Bei einer Abweichung um mehr als 10 Prozent muss die PKV die Beiträge anpassen. Die Richtigkeit der Auswertungen und Berechnungen kontrolliert ein unabhängiger Treuhänder, der von der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) bezüglich der Korrektheit der Prämienkalkulation überwacht wird. Anders als in der GKV sind in der PKV nachträgliche Leistungskürzungen ausgeschlossen. Steigen die Kosten im Gesundheitswesen langfristig stärker als erwartet, muss die PKV die Beiträge erhöhen.

Reaktion auf eine Beitragserhöhung

Der Privatversicherte hat jederzeit das Recht, in einen anderen Tarif seiner PKV zu wechseln oder auf Tarifbausteine (z. B. die Unterbringung im Einbettzimmer) zu verzichten. Zudem kann er bei finanzieller Überforderung in einen Sozialtarif der PKV ‒ den Basis- oder Standardtarif ‒ wechseln. Ein Wechsel in den Standardtarif ist jedoch nur möglich, wenn der Versicherte vor 2009 in die PKV eingetreten ist.

 

Auf das Recht, den Tarif zu wechseln, muss die PKV auch in jeder Mitteilung über eine anstehende Beitragserhöhung aufmerksam machen. Ist ein Versicherter mindestens 60 Jahre alt, muss er zudem auf diejenigen Tarife hingewiesen werden, in denen er günstiger versichert ist.

Permanente Tariferhöhungen

Hauptursache für die sinkende Attraktivität der PKV ist neben den erheblichen Tariferhöhungen der letzten Jahre, dass Gesundheitsleistungen zunehmend nur reduziert erstattet werden. Besonders „geschlossene“ Tarife, die von Neukunden nicht gewählt werden können, sind stark von den Beitragserhöhungen betroffen. Die Beiträge für diese meist sehr guten Tarife mit umfassendem Versicherungsschutz ‒ wie es noch vor 30 Jahren Usus war ‒ sind für viele Bestandskunden aufgrund des permanent steigenden Monatsbeitrags nicht mehr bezahlbar, sodass die Versicherten in beitragsgünstigere Neutarife wechseln.

 

Diese Möglichkeit bietet der § 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Danach ist ein Wechsel in einen Tarif mit gleichartigen Leistungen ohne Verlust der Altersrückstellungen und ohne erneute Gesundheitsüberprüfung möglich. Jedoch ist dann bezüglich der Kostenerstattung mit einem höheren Selbstbehalt zu rechnen.