20.12.2019·Zahnersatz

Das Bemerkungsfeld auf dem BEMA-HKP (Teil 1): Wann sind Angaben verpflichtend?

| Das Feld „Bemerkungen“ auf dem Heil- und Kostenplan (HKP) kann für Hinweise genutzt werden, die aus dem Befund nicht ersichtlich sind. In diesem Beitrag geht es primär um obligate und fakultative Eintragungen im Bemerkungsfeld, nicht um die Honorierung und die Festzuschussbefunde. Fakultative Eintragungen werden im Teil 2 dieses Beitrags betrachtet. |

Obligate Hinweise im Feld Bemerkungen

Es folgen Beispiele, in welchen Fällen im Feld „Bemerkungen“ Eintragungen notwendig sind und wie diese konkret formuliert werden können.

 

Akuter prothetischer Notfall

Ein Versicherter, der außerhalb der Geschäftszeiten akute genehmigungspflichtige Leistungen bei Zahnersatz und Zahnkronen benötigt, muss aufgeklärt werden, dass ein HKP der Krankenkasse erst am nächsten Werktag zur Genehmigung zugestellt werden kann. In diesem Fall sollte der Versicherte eine rechtskonforme Vereinbarung unterschreiben, dass er für die Gesamtkosten aufkommt, falls seine Krankenkasse die Kostenzusage ablehnt.

 

 

Zahnkrone im Falle einer Bisshebung

Nach ZE-Richtlinie Nr. 16 besteht kein Anspruch auf eine Regelversorgung mit Zahnkronen bei ausschließlicher Indikation zu einer Bisshebung. Laut Nr. 16 der Richtlinie können Zahnkronen angezeigt sein

• a) zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahns, wenn eine Erhaltung des Zahns durch andere Maßnahmen nicht mehr oder auf Dauer nicht möglich ist,

• b) zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und Retention auf andere Weise nicht möglich ist. (Unter Abstützung kann man dabei auch die vertikale Relation verstehen.)

 

Laut KZBV fällt dementsprechend auch kein Festzuschuss (FZ) an.

 

Wird jedoch z. B. zur Versorgung von ww- und f-Befunden eine Bisslagenveränderung erforderlich, müssen in diesen Fällen Festzuschüsse nach Befund-Nr. 1.1 oder 1.2 auch für Zähne ansetzbar sein, denen ww-, pw- und kw-Befunde nicht direkt zugeordnet werden können. Das Ausfüllen der R-Zeile des Heil- und Kostenplans ist dann im Bemerkungsfeld zu begründen. Für die Bewilligungsentscheidung sollte die Krankenkasse das Gutachterverfahren nutzen.

 

 

Freiendsituation ohne Versorgungsnotwendigkeit

Seit Änderung der Festzuschuss-Richtlinie zum 01.01.2008 kann bei einer nicht versorgungsbedürftigen Freiendsituation ein festsitzender Zahnersatz indiziert sein, wenn nicht mehr als vier Zähne im Kiefer fehlen. Ein fehlender Zahn 7 löst eine Freiendsituation aus. Soweit Zahn 7 einseitig oder beidseitig fehlt und hierfür keine Versorgungsnotwendigkeit besteht, liegt keine Freiendsituation vor. Das gilt auch, wenn die Zähne 6-8 in allen Quadranten fehlen (Golden Twenty-Regel). Auch nicht versorgungsbedürftige Freiendsituationen werden für die Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne je Kiefer berücksichtigt.

 

 

Insuffizienter Zahnersatz

Das Ausstellen von prothetischen Behandlungsunterlagen gestaltet sich schwierig, wenn der Patient einen insuffizienten festsitzenden Zahnersatz trägt. Eine Gesamtplanung kann nicht erfolgen und die erforderlichen Therapien nicht definiert werden, solange der funktionsuntüchtige Zahnersatz nicht entfernt ist. Aufgrund der vertraglichen Regelungen muss jedoch zuerst ein HKP erstellt und genehmigt werden, bevor die Abnahme des insuffizienten Zahnersatzes erfolgt.

 

Eine Möglichkeit, dieses Problem abzumildern, ist die Ausstellung eines Heil- und Kostenplans nach dem gegenwärtigen Befund unter entsprechendem Hinweis im Bemerkungsfeld. Sollte die Krankenkasse ein Gutachten einleiten, weiß der Gutachter um die Problematik. Dieser HKP kann allerdings nicht von der Krankenkasse genehmigt werden, weil die endgültige Planung noch offensteht. Wurde die Therapie von einem Gutachter befürwortet, kann der Zahnarzt mit der Behandlung beginnen. Erfolgt kein Gutachten, ist die Vorgehensweise vorab mit der Krankenkasse abzustimmen.

 

 

Interimsprothese aus Nylon

In der Regel entscheidet die Krankenkasse, ob ein Festzuschuss gewährt wird, da das Material Nylon bis heute vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht genehmigt wurde. Nach § 135 SGB V können neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragszahnärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkasse nur erbracht werden, wenn der G-BA eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat.

 

 

Zweitanfertigung einer Interimsprothese

Für die erneute Herstellung einer Interimsprothese ist die ZE-Richtlinien Nr. 12 zu beachten. Diese lautet (Auszug): „Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben.“ Wenn dennoch eine Interimsprothese erneuert werden muss, ist im Feld Bemerkungen eine aussagekräftige Begründung zu notieren. Die Stellungnahme der Krankenkasse ist unbedingt abzuwarten.

 

 

Laborgefertigtes Provisorium bei Befundklasse 1 und 2

Die BEMA-Nr. 19 lautet: „Schutz eines beschliffenen Zahns und Sicherung der Kaufunktion durch eine provisorische Krone oder provisorischer Ersatz eines fehlenden Zahns durch ein Brückenglied“. In der 3. Abrechnungsbestimmung zur Nr. 19 heißt es unter anderem für die Versorgung mit provisorischen Kronen und Brücken, dass für die provisorische Versorgung nach den BEMA-Nrn. 19 und 21 (Schutz eines beschliffenen Zahnes und Sicherung der Kaufunktion durch eine provisorische Krone mit Stiftverankerung) grundsätzlich ein im direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend ist. In Ausnahmefällen kann ein indirektes (laborgefertigtes) Provisorium gefertigt werden.

 

 

Laborgefertigtes festsitzendes Provisorium bei Befundklasse 5

In Fällen der Befundklasse 5 kann ein festsitzendes Provisorium notwendig sein, wenn die endgültige Versorgung noch nicht geplant werden kann. Die Regelversorgung weist hier die herausnehmbare Interimsprothese aus.

 

 

Weiterführender Hinweis

• In Teil 2 folgen weitere Beispiele zu obligat notwendigen Eintragungen im Feld „Bemerkungen“ sowie zu fakultativ möglichen Eintragungen.