30.10.2018·Zahnersatz

Die Abrechnung der Cover-Denture-Prothese und neue Honorarmöglichkeiten, Teil I

| Schleimhautgetragene Prothesen werden im BEMA als „Cover-Denture-Prothese“ und in der GOZ als „Deckprothese“ bezeichnet. Sie stimmen in Form und Ausdehnung mit einer Totalprothese überein, ein durchgehender Funktionsrand besteht. Die Honorierung erfolgt im BEMA bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen oder einem zahnlosen Kiefer nach den Nrn. 97a/ai oder 97b/bi. In der GOZ sind die Nrn. 5220 und 5230 berechenbar, wenn ein zahnloser Kiefer vorliegt. In diesem dreiteiligen Beitrag stellen wir Ihnen Beispiele für die Berechnung von Cover-Denture-Prothesen bei unterschiedlichen Indikationen und Ausfertigungen vor. |

Befundklasse 4 und Festzuschussbefunde

Die Befundklasse 4 gilt, wenn ein Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen oder ein zahnloser Kiefer vorliegt. In dieser Befundklasse sind als Regelversorgung nur Teleskopkronen und Wurzelstiftkappen als Verbindungselemente vorgesehen.

 

Die folgende Übersicht zeigt die konkreten Festzuschussbefunde bei einer Cover-Denture- und Total-Prothese auf:

 

Cover-Denture-Prothesen mit Kunststoffbasis nach BEMA

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden die Cover-Denture-Prothesen mit Teleskopkronen oder Wurzelstiftkappen bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen oder im zahnlosen Kiefer auf Implantaten (Ausnahmefall Richtlinie Nr. 36b) berechnet. In der GKV sind die folgenden BEMA-Gebührenziffern im Zusammenhang mit Cover-Denture-Prothesen berechnungsfähig:

 

 

* Der Punktwert beträgt aktuell 0,9296 Euro.

Individuelle Löffel und Prothesen

Bei der Versorgung mit einer Cover-Denture-Prothese kann es erforderlich sein, die vorhandenen Zähne für die Herstellung von Primärteleskopkronen oder Wurzelstiftkappen mit einem individuellen oder individualisierten Löffel abzuformen. In diesen Fällen kann für die Abformung die BEMA-Nr. 98a neben der Nr. 97 berechnet werden.

 

Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene Prothese in den vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten Ausnahmefällen (Atrophierter zahnloser Kiefer) nach § 55 Abs. 4 SGB V sind die Nrn. 98b, 98c, 97a und 97b abrechnungsfähig und bei der Abrechnung als Nr. 98bi, 98ci, 97ai und 97bi zu kennzeichnen.

Hinweise zum Stützstiftregistrat

Eine Leistung nach der BEMA-Nr. 98d bzw. 98di ‒ beim Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 36b ‒ ist neben den Leistungen nach Nr. 97 abrechnungsfähig, wenn die Lagebeziehung von Unterkiefer zu Oberkiefer mit einfacheren Methoden nicht reproduzierbar ermittelt werden kann.

 

 

* Der Punktwert beträgt aktuell 0,9296 Euro.

 

Als Festzuschussbefund ist die Nr. 4.9 ansatzfähig. Da in der Regel jedoch funktionsanalytische Leistungen nach den GOZ-Nrn. 8000 ff. (ohne Festzuschuss) erbracht werden, wird in allen Beispielen auf die Vorgabe eines Stützstiftregistrats nach BEMA-Nr. 98d/di verzichtet. Bitte entscheiden Sie indikationsabhängig, welche Leistungen aus den vorgenannten Bereichen individuell für Ihre Patienten zu erfassen sind.

Cover-Denture-Prothesen mit Metallbasis nach BEMA

In der gesetzlichen Krankenversicherung wird die Metallbasis bei Cover-Denture-Prothesen bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen oder im atrophierten zahnlosen Kiefer auf Implantaten (ZE-Richtlinie Nr. 36b) nach BEMA Nr. 98e/ei berechnet, wenn auch ein Ausnahmefall nach der ZE-Richtlinie Nr. 30 vorliegt. Diese enthält folgende Bestimmung: „Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.“

 

Der Befund 4.5 ist bei Vorliegen der Indikation gemäß Abschnitt D. III. Ziffer 30 der Zahnersatz-Richtlinien mit den Befund-Nrn. 4.1 und 4.3 kombinierbar, wenn eine schleimhautgetragene Cover-Denture-Prothese geplant ist. Die Befund-Nr. 4.5 ist jedoch nicht ansetzbar, wenn eine Modellgussteilprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen oder eine parodontal abgestützte teleskopierende Prothese mit Modellgussbasis vorgesehen ist.

 

 

* Der Punktwert beträgt aktuell 0,9296 Euro.

 

Die Abrechnungsbestimmungen zu dieser BEMA-Ziffer lauten:

• 1. Eine Leistung nach der Nr. 98e ist nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) abrechnungsfähig. Sie ist nicht abrechnungsfähig für Verstärkungs- und Beschwerungseinlagen (z. B. aus Silber-Zinn).

• 2. Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene totale Prothese in den vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Ausnahmefällen gemäß § 56 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 ist die 98e in den unter Nr. 1 genannten Fällen abrechenbar und bei der Abrechnung als 98ei zu kennzeichnen.

Cover-Denture-Prothesen nach GOZ

In der GOZ sind Cover-Denture-Prothesen mit einer Kunststoff- oder Metallbasis und Teleskopkronen, Wurzelstift-/Stegkappen, Locator, Novaloc, Kugelankern und anderen Elementen nur im zahnlosen Kiefer z. B. nach den folgenden Gebührenziffern berechenbar:

 

 

Wann wird eine Cover-Denture-Prothese analog berechnet?

Im GOZ-Kommentar der BZÄK findet sich für die analoge Berechnung von OK-Cover-Denture-Prothesen folgende Erläuterung:

 

 

Die Cover-Denture-Prothese und eine neue Honoraroption

Der Ausschuss Gebührenrecht der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) hat im Mai 2018 die Berechnungsmöglichkeiten der Cover-Denture-Prothese im Zusammenhang mit der GOZ-Nr. 5070 diskutiert und vertritt nun folgende Meinung zur kombinierten Berechenbarkeit: Die GOZ-Nr. 5070 ist neben einer Cover-Denture-Prothese berechenbar, wenn z. B. Teleskopkronen die Kauebene durchbrechen.

 

Hinweis: In diesem Fall kann der Zahntechniker nicht 14 konfektionierte Zähne aufstellen. Die Anzahl reduziert sich um die Anzahl an Sekundärteleskopkronen, die aus der Prothese herausragen. Somit kann an dieser Stelle kein konfektionierter Zahn aufgestellt werden. Die so entstehenden Prothesenspannen und/oder Prothesensättel sind neuerdings nach der GOZ-Nr. 5070 berechenbar, was ein zusätzliches Honorar von rund 50 Euro je Prothesenspanne bzw. -sattel zur Folge hat.

Beispiele zu unterschiedlichen Cover-Denture-Versorgungen

Um eine Vergleichbarkeit der Beispiele zu gewährleisten, sind hier ausschließlich Versorgungen für GKV-Versicherte im Oberkiefer abgebildet. Flankierende Leistungen sind individuell zu erfassen.

 

Erstes Beispiel

OK: Cover-Denture-Prothese in Kunststoff auf zwei Zähnen; 14, 23 zahngetragene vestibulär verblendete Teleskopkronen; individuelle und funktionelle Abformungen im OK; Regelversorgung.

 

 

 

Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen wird die Cover-Denture-Prothese mit Kunststoffbasis nach den BEMA-Nrn. 97a (OK) oder 97b (UK) berechnet. Werden die Sekundärteleskopkronen nur vestibulär verblendet, liegt eine Regelversorgung vor.

 

Bei einer Vollverblendung der Sekundärteleskopkrone entfällt die BEMA-Nr. 91d. Die zweifache Berechnung erfolgt nach der GOZ-Nr. 5040 auf der Anlage zum BEMA-HKP. Die Versorgung ist in diesem Fall gleichartig.

 

Zweites Beispiel

OK: Cover-Denture-Prothese in Kunststoff auf zwei Implantaten; Prothesengestaltung mit Gaumenbedeckung wie bei einer Totalprothese; 14, 23 implantatgetragene vestibulär verblendete Teleskopkronen; Funktionelle Abformung im OK; Ausnahmefall atrophierter zahnloser Kiefer besteht; gleichartige Versorgung.

 

 

 

Bei einem atrophierten zahnlosen Kiefer wird die OK-Cover-Denture-Prothese in der GKV mit Kunststoffbasis auf Implantaten mit Teleskopkronen nach der BEMA-Nr. 97ai berechnet. Der Festzuschussbefund 4.2 wird gewährt. Eine BEMA-Nr. 89i gibt es nicht, daher wird das Einschleifen der natürlichen Zähne vor Eingliederung des Zahnersatzes nach der GOZ-Nr. 4040 berechnet.

 

Weiterführender Hinweis

• In der Dezember-Ausgabe von PI zeigen wir Ihnen anhand von weiteren Beispielen, wie Cover-Denture-Prothesen auf Restzähnen und/oder Implantaten bei unterschiedlichen Indikationen zu berechnen sind.