30.05.2017·Aktuelle Rechtsprechung

BSG: Krankenkasse war trotz Abweichung an genehmigten Heil- und Kostenplan gebunden

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Norman Langhoff, Kanzlei Roever Broenner Susat Mazars, Berlin, www.mazars.de

| Das Bundessozialgericht hat bestätigt, dass die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz in den in der ZE-Richtlinie genannten Ausnahmefällen zur Regelversorgung gehört und dass die Kasse trotz Abweichung an den zuvor genehmigten HKP gebunden war (BSG, 10.05.2017, Az. B 6 KA 9/16 R). |

 

Der Fall

Beim GKV-Patienten wurde eine vollkeramische Krone als Suprakonstruktion auf einem Implantat im Bereich des Zahns 12 eingegliedert. Die Krankenkasse hatte den zugehörigen HKP, in dem als Regelversorgung eine dreigliedrige Brücke im Bereich der Zähne 11 bis 13 (mit vestibulär verblendeter Krone) eingetragen war, genehmigt. Dabei hatte sie einen Ausnahmefall nach Nr. 36 Buchstabe a der Zahnersatz-Richtlinie, wonach die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz ausnahmsweise zur Regelversorgung gehört, sowie einen Härtefall anerkannt und doppelte Festzuschüsse festgesetzt. Die behandelnde Zahnärztin rechnete den von der Krankenkasse genehmigten HKP – mit vollkeramischer Suprakonstruktion – gegenüber der KZV ab.

 

Hierauf verlangte die Krankenkasse von der KZV eine sachlich-rechnerische Richtigstellung. Die Begründung: Implantologische und implantatbedingte Leistungen – wie u. a. in diesem Fall vorhandene implantatbedingte Verbindungselemente – gehörten auch in den Ausnahmefällen nicht zur Regelversorgung und müssten vom Versicherten bezahlt werden. Die KZV lehnte die Erstattung ab. Widerspruch und Klage der Krankenkasse in erster Instanz blieben erfolglos. Das LSG gab der Krankenkasse Recht.

 

Das Urteil

Das Urteil des Sächsischen LSG hat das BSG nun aufgehoben. Es entschied: Die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz in den Ausnahmefällen gehört zur Regelversorgung. Die entsprechende Regelung in der ZE-Richtlinie sei wirksam. Deshalb könne der Regressanspruch hier nicht damit begründet werden, dass es sich beim Zahnersatz um eine andersartige Versorgung handele, die nicht über die beklagte KZV hätte abgerechnet werden dürfen.

 

Auch zur Frage, wie es sich auswirkt, dass die Krankenkasse die Berichtigung verlangte, obwohl die bemängelten Leistungen aus dem zuvor genehmigten HKP ersichtlich waren, entschied das BSG anders als das Sächsische LSG. Begründung: Bei der Genehmigung des HKP habe für die Krankenkasse festgestanden, dass im Rechnungsbetrag die streitigen Verbindungselemente enthalten waren, ohne die der implantatgestützte Zahnersatz nicht eingegliedert werden konnte. Die Bindungswirkung des genehmigten HKP werde entwertet, wenn der Krankenkasse die Möglichkeit eingeräumt würde, einen maßgeblichen Teil der Kosten nachträglich für nicht über den Festbetrag abrechnungsfähig zu erklären. Das sei widersprüchlich und treuwidrig.