30.06.2017·Kostenerstattung

Implantologischer Behandlungsfall, Teil 1: Wie kann man auf Erstattungsprobleme reagieren?

| Ein Patient soll in einer chirurgischen Überweiserpraxis mit Implantaten versorgt werden. Nachdem die Unterlagen bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) eingereicht sind, werden bestimmte Leistungen von der Kostenübernahme ausgeschlossen. PI stellt den Patientenfall und die Stellungnahme der PBeaKK vor und nimmt zu den Kürzungen Stellung. |

Der Behandlungsfall

Im zahnlosen OK sind vier Implantate unter der Verwendung einer 3-D-Bohrschablone nach DVT vorgesehen. Ein beidseitiger Aufbau des Alveolarfortsatzes ist erforderlich. Nach der Implantation wird eine totale Prothese als Interimsersatz eingegliedert. Der Therapieplan enthält folgende Leistungen:

 

 

Auf dem Therapieplan sind die Leistungen in einzelne Behandlungsphasen unterteilt. Dadurch können diese besser auf Stimmigkeit kontrolliert werden und die PBeaKK sollte erkennen, dass Leistungen mit einschränkenden Abrechnungsbestimmungen an unterschiedlichen Terminen erbracht werden.

Was moniert die PBeaKK?

PKVen scannen die Behandlungsunterlagen ein. Eine Prüfsoftware erkennt Ungereimtheiten und generiert automatisch Textbausteine. Dass die aufgestellten Leistungen an verschiedenen Daten stattfinden, kann die Prüfsoftware nicht erkennen, sodass überflüssige Kommentare Zeit und Geld kosten.

 

Auszug aus dem einleitenden Text der PBeaKK

„Aufgrund des vorgelegten HKP erhalten Sie von uns eine Berechnung der voraussichtlichen Erstattungshöhe. Die Angaben im HKP sind geschätzt, daher können wir erst nach Vorlage der Rechnung über die tatsächliche Erstattungshöhe entscheiden. Die Leistungen nach GOÄ 1 und/oder 5 sind neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O und neben Leistungen der GOZ im Behandlungsfall nur einmal berücksichtigungsfähig.“

 

Antwort der Zahnarztpraxis

„Sehr geehrte/r Herr/Frau [Name Sachbearbeiter], sicherlich haben Sie in unserem Therapieplan die von uns zusätzlich installierten Angaben der jeweiligen Sitzungen nicht bemerkt. Da konkrete Behandlungsdaten nicht vorhersagbar sind, enthalten Therapiepläne keine Behandlungstermine. Durch die Einteilung der voraussichtlichen Leistungen nach Behandlungsphasen können Sie erkennen, dass die monierten Leistungen in verschiedenen Phasen stattfinden.“

 

Auszug aus dem Schreiben der PBeaKK

„Der Ansatz der GOÄ 5370 und/oder 5377 für ein DVT kann nur bei einer medizinischen Notwendigkeit anerkannt werden. Damit wir diese Leistung prüfen können, benötigen wir bei Rechnungslegung eine schriftliche Begründung.“

 

Hinweis in einem Ratgeber der PBeaKK

„Die DVT hat dann einen medizinischen Zusatznutzen, wenn es sich um besonders komplizierte Sachverhalte handelt. Da die Strahlenbelastung durch eine DVT erheblich über der entsprechenden Dosis bei einer Anfertigung einer konventionellen Röntgenaufnahme (Panoramaaufnahme) liegt, ist immer eine Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen. Wir erstatten die Kosten für eine DVT z. B. im Zusammenhang mit einer Sinuslift-OP im Oberkiefer (geringes Knochenangebot), bei kieferchirurgischen Eingriffen nach einem Unfall oder im Zusammenhang mit Kieferumstellungsoperationen (Dysgnathie-OP) sowie bei kieferorthopädischen Behandlungen bei Anomalien des Zahnbestands oder craniofazialer Fehlbildung.“

 

Antwort der Zahnarztpraxis

„Die medizinische Notwendigkeit der beiden Ziffern ist bereits durch die Abbildung auf dem Therapieplan bestätigt, da kein Hinweis auf eine Verlangensleistung nach § 2 Abs. 3 GOZ enthalten ist. Bei Rechnungslegung werden wir freiwillig eine Indikation vermerken, um unseren Patienten zu unterstützen.“

 

Hinweis zum Therapieplan

Der Versicherungsnehmer ist nach § 31 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz verpflichtet, alle Informationen, die seine Krankenversicherung benötigt, um über eine Therapieplanung und/oder Rechnung zu entscheiden, zu beschaffen. Der Patient wendet sich an den Zahnarzt, der aufgrund der Nebenpflicht zum Behandlungsvertrag verpflichtet ist – ihm dabei zu helfen. Für die Antwort kann die S2k-Leitlinie zum DVT vom 05.08.2013 hilfreich sein.

 

Stellungnahme der PBeaKK

„Die zahnärztlichen Leistungen nach den Nrn. 9000 ff. können je Kiefer für zwei Implantate anerkannt werden. Bei einem implantatbasierten Zahnersatz im zahnlosen Oberkiefer oder Unterkiefer sind höchstens vier Implantate je Kiefer anerkennungsfähig. Hierzu gehören auch die damit verbundenen weiteren zahntechnischen Leistungen. Bei der vorstehend genannten Begrenzung der Implantate sind auch die vorhandenen Implantate, zu deren Aufwendungen Beihilfe oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, miteinzubeziehen.“

 

Hinweis in einem Ratgeber der PBeaKK

„Die Erstattung bei einer Versorgung mit Implantaten ist begrenzt. Die Honorarkosten sind grundsätzlich beihilfe- und erstattungsfähig, die Material- und Laborkosten werden zu 40 Prozent übernommen. Die dadurch entstehenden Selbstbehalte können Sie durch den Abschluss der Ergänzungsstufe begrenzen. Wenn Sie mehr als die genannten Implantate benötigen, empfehlen wir Ihnen den Abschluss der ISH-Stufe. Diese Zusatzversicherung übernimmt die Honorarkosten bei der Versorgung mit Zahnimplantaten inklusive der restlichen 40 Prozent der Material- und Laborkosten, wenn Beihilfe und Grundversicherung keine Leistungen mehr erbringen dürfen. Die fehlenden 60 Prozent der Material- und Laborkosten sind durch den Abschluss der Ergänzungsstufe abgedeckt.“

 

 

Hinweis der PBeaKK

„Die GOZ 2012 ist die amtliche Grundlage für die Privatliquidation des Zahnarztes. Die analoge Ziffer 7010 GOZ für eine Bohrschablone kann nicht mehr anerkannt werden.“

 

Antwort der Zahnarztpraxis

„Es handelt sich nicht um die Berechnung einer Bohrschablone, diese ist bereits nach GOZ 9005 vorgesehen. Das Honorar gilt den vorbereitenden Arbeitsschritten für die Bohrschablone, da die GOZ 9005 lediglich das ‚Verwenden‘ bei der OP umfasst.“

 

Hinweis zum Therapieplan

Die Analogberechnung ist nicht korrekt, das „a“ hinter der Gebührenziffer und die Originallegende fehlen. Korrekt kann es heißen: „7010a Planung 3-D-Bohrschablone und Ausrichtung der Bohrhülsen entsprechend Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche.“ Ob zusätzlich die Begriffe „analog, § 6 Abs. 1 GOZ, entsprechend gemäß“ etc. abzubilden sind, ist in § 10 GOZ nicht detailliert beschrieben. Daher gibt es unterschiedliche Ansichten. Ob der gesamte Leistungstext oder eine prägnante Kurzform der gewählten Gebührenziffer abzubilden ist, wurde bis dato nicht abschließend betrachtet.