05.06.2015·Abrechnung Suprakonstruktion: Kann ich den individuellen Löffel und die Prothese analog berechnen?
·Abrechnung
Suprakonstruktion: Kann ich den individuellen Löffel und die Prothese analog berechnen?
| Erneut hat sich ein Leser aufgrund von Erstattungsproblemen bei einer Suprakonstruktion mit zwei analogen prothetischen Gebührenziffern gemeldet. Warum kursieren unterschiedliche Aussagen und warum sollten einzelne prothetische Ziffern analog berechnet werden? PI stellt einen aktuellen Fall vor und kommentiert die Hintergründe. |
Der Patientenfall
Bei einem Privatpatienten wurden in einem zahnlosen Oberkiefer sechs Implantate inseriert, die nach Freilegung mit sechs Teleskopkronen und einer gaumenfreien Teilprothese mit Metallbasis versorgt sind. Die Rechnung weist folgende Daten auf:
Datum |
Regio |
Geb.-Nr. |
Leistungsbeschreibung/Auslagen |
Begr. |
Faktor |
Anzahl |
Euro |
08.01.15 |
Ä1 |
Beratung |
2,3 |
1 |
10,72 |
||
Ä5 |
Symptombezogene Untersuchung |
2,3 |
1 |
10,72 |
|||
Ä5004 |
Panoramaaufnahme der Kiefer |
1,8 |
1 |
41,97 |
|||
23.01.15 |
Abformung |
||||||
15,14,13, 23,24,25 |
9050 |
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln Aufbauelemente während rekonstruktiver Phase |
2,3 |
6 |
242,94 |
||
OK |
5170a |
Verschraubbare Implantatabformung mit offenem individuellen Löffel entsprechend Kieferabformung bei ungünstigen Zahnbogen-/Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern, je Kiefer |
2,3 |
1 |
32,34 |
||
15,25 |
Ä5000 |
Zähne, je Projektion |
1,8 |
2 |
10,50 |
||
29.01.15 |
Bissnahme, Gesichtsbogen |
||||||
15,25 |
9050 |
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln Aufbauelemente während rekonstruktiver Phase |
2,3 |
2 |
80,98 |
||
OK |
8020 |
Arbiträre Scharnierachsenbestimmung (eingeschlossen sind die arbiträre Scharnierachsenbestimmung, das Anlegen eines Übertragungsbogens, Koordinieren eines Übertragungsbogens mit einem Artikulator) |
2,3 |
1 |
38,81 |
||
12.02.15 |
Anprobe |
||||||
14,13, 23,24 |
9050 |
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln der Aufbauelemente während rekonstruktiver Phase |
2,3 |
4 |
161,96 |
||
02.03.15 |
Anprobe |
||||||
10.03.15 |
Eingliederung |
||||||
15,14,13, 23,24,25 |
9050 |
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln Aufbauelemente während rekonstruktiver Phase |
1) |
3,3 |
6 |
348,48 |
|
15,25 |
Ä5000 |
Zähne, je Projektion |
1,8 |
2 |
10,50 |
||
15,14,13, 23,24,25 |
5040 |
Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn oder Implantat als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Teleskopkrone, auch Konuskrone |
2) |
2,9 |
6 |
2.549,27 |
|
18-16, 12-22, 26-28 |
5070 |
Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronenoder Einlagefüllungen durch Brückenglieder, Prothesenspannen oder Stege, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel |
2,3 |
3 |
155,22 |
||
OK |
5210a |
Gaumenfreie Implantatprothese ohne Halte-/Stützelemente und Auflagen entsprechend Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen einschließlich Einschleifen der Auflagen |
2,3 |
1 |
181,10 |
||
Zwischensumme Honorar |
3.875,51 |
||||||
Alginat |
1 |
3,00 |
|||||
Impregum |
1 |
17,50 |
|||||
Alginat |
1 |
3,00 |
|||||
Kosten für Auslagen nach § 3, § 4 GOZ, § 10 GOÄ |
23,50 |
||||||
Auslagen nach § 9 GOZ gemäß Praxislaborbeleg |
732,46 |
||||||
Auslagen nach § 9 GOZ gemäß Fremdlaborrechnung |
4.654,66 |
||||||
Rechnungsbetrag |
9.286,13 |
1) + 2): Erheblicher Zeitaufwand bei erneuter Anprobe (Zeitvolumen 25 Minuten)
|
Erläuterung der Hinweise Nach dem Tarifwortlaut sind wir für zahnärztliche Verrichtungen leistungspflichtig, die in der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) aufgeführt sind. Nur wenn für uns erkennbar eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige selbstständige Leistung der GOZ berechnet wurde, zahlen wir für analog berechnete Leistungen auf freiwilliger Basis. Diese Voraussetzung liegt hier nicht vor (GOZ-Nrn. A5170 und A5210). |
Analoge Berechnung eines individuellen Löffels?
Im Rahmen der GOZ-Novellierung wurden einzelne Gebührentexte um den Begriff „Implantate“ ergänzt, so zum Beispiel die GOZ-Nrn. 4050, 4070, 5030 und 5040. Der folgende Leistungstext wurde jedoch seit 1988 nicht verändert:
|
Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer |
Die bekannte Notwendigkeit eines individuellen Löffels im Rahmen der Implantatabformung ist nicht enthalten. Ungünstige Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzende Bänder liegen nicht grundsätzlich vor, eine Remontageabformung wird nicht immer vorgenommen. Ein individueller Löffel im Rahmen der Implantologie wird aufgrund der hohen Anforderungen an die Präzision der Abformung erforderlich, bei einer verschraubbaren Abformung wird zudem ein gefensterter individueller Löffel benötigt. Diese Abformmethode entspricht in ihrer Art und Weise der anatomischen Abformung. Es stellt sich daher die Frage, ob eine derartige Situation mit Implantaten nach der GOZ-Nr. 5170 berechenbar ist oder ob eine analoge Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ greift. Weder das Bundesministerium für Gesundheit noch die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) haben zu dieser Problematik bisher Stellung bezogen. Daher bleibt es derzeit der Entscheidung des Zahnarztes überlassen, ob die GOZ-Nr. 5170 oder eine Analogziffer bei Implantatabformungen berechnet wird.
Bei der Berechnung der GOZ-Nr. 5170a wurde allerdings nicht beachtet, dass im Oberkiefer eine funktionelle Abformung erfolgt. Korrekterweise hätte die GOZ-Nr. 5180 angesetzt werden müssen. Die Fehlerquelle liegt in der Software: Der Computer wertet Implantate wie eigene Zähne und gibt automatisch den individuellen Löffel vor. Hier muss händisch eine Korrektur erfolgen, anderenfalls wird Honorar verschenkt (Differenz rund 25 Euro).
Analoge Berechnung der modellgussverstärkten Teilprothese?
Die Empfehlung einer Analogberechnung beruht auf der GOZ-Nr. 5210, die gleichfalls unverändert seit 1988 lautet: „Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen einschließlich Einschleifen der Auflagen“.
Der Gebührentext beschreibt eine Prothese im Zusammenhang mit Zähnen. Die prothetische Versorgung eines zahnlosen Kiefers auf Implantaten ist nicht enthalten, zudem werden keine gegossenen Halte- und Stützelemente und keine Auflagen zum Einschleifen gefertigt. Folgerichtig weist die BZÄK im aktuellen Kommentar auf eine analoge Berechnung hin:
|
Die Teilprothese nach dieser Nummer ist eine Form von abnehmbarem Ersatz fehlender Zähne in einem Lücken- bzw. Restgebiss. Sie ist über dentale Auflagen parodontal abgestützt und dient als definitiver Ersatz. Das Prothesengerüst mit seinen Halte- und Stützelementen besteht aus einer Metalllegierung und wird im Einstückgussverfahren hergestellt. … Die Versorgung eines ausschließlich mit Implantaten versorgten zahnlosen Kiefers erfüllt den Leistungsinhalt dieser Nummer nicht und wird daher analog berechnet. … |
Zu diesem Sachverhalt gibt es keine Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Daher liegt es in der Entscheidung des Zahnarztes, ob beim zahnlosen implantatversorgten Kiefer die modellgussbasierte Prothese regulär oder über den Weg der Analogie berechnet werden soll. Wie soll man nun der privaten Krankenversicherung auf Bitte des Patienten begegnen? Dazu haben wir das folgende Musterschreiben „Erstattungsprobleme bei einer Suprakonstruktion“ formuliert, das grundsätzlich an den Patienten zur Kenntnisnahme und Weitergabe an seine private Krankenversicherung gerichtet sein sollte (das Schreiben können Sie im Download-Bereich von PI (pi.iww.de) unter der Rubrik „Abrechnung“ aufrufen und in Ihrer Praxis verwenden):
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Sehr geehrte(r) Herr /Frau (Name des Patienten),
Ihre private Krankenversicherung hat die Kosten für den Individuellen Löffel und die Teilprothese im Rahmen Ihrer Implantatversorgung abgelehnt, ohne dafür detaillierte Gründe anzuführen, sodass die Nichterstattung auch für uns nicht nachvollziehbar ist.
Der Gebührentext der GOZ-Nr. 5170 enthält eine anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer. Die individuelle Abformung der Implantate erforderte die zahntechnische Fertigung eines individuellen Löffels mit Fensterungen im Bereich der Implantate, damit eine verschraubbare Präzisionsabformung unter Anwendung von Implantatpfosten erfolgen kann. Bei Ihnen liegen weder eine ungünstige Zahnbogen- und Kieferform noch tief ansetzende Bänder vor, die eine Abformung mit einem Individuellem Löffel bewirken. Der individuelle gefensterte Löffel war medizinisch notwendig, um die Verschraubung der Implantatpfosten nach der Abbindephase des elastomeren Abformmaterials durch den gefensterten Löffel hindurch zu lösen. Daher haben wir eine Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ vorgenommen und lediglich die Nr. 5170 GOZ als Analogziffer angesetzt, wobei der tatsächliche Leistungsinhalt abgebildet wurde.
Der Gebührentext der Nr. 5210 umfasst die Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen einschließlich Einschleifen der Auflagen. Ihr Kiefer ist jedoch zahnlos; zudem wurden weder Gaumenbügel, gegossene Halte- und Stützelemente noch Auflagen gefertigt. Daher sind wir der Empfehlung der Bundeszahnärztekammer gefolgt und haben auch in diesem Fall eine Analogberechnung unter Zugrundelegung des korrekten Leistungstextes vorgenommen.
Wenn Ihre Versicherung allein aufgrund des „a“ die Erstattung der monierten Leistungen nicht vornehmen können, bitten wir um die Angabe detaillierter Ablehnungsgründe. Wir weisen darauf hin, dass wir nur dann Leistungen aus der GOZ berechnen können, wenn die Leistungstexte erbracht werden. Nach Änderung des § 6 Abs. 1 GOZ im Rahmen der Novellierung zum 1. Januar 2012 ist das zeitliche Abgrenzungskriterium (Entwicklung nach dem Inkrafttreten der GOZ) aufgegeben worden. Daher können Leistungen, die nicht in der GOZ enthalten, aber schon lange bekannt und wissenschaftlich anerkannt sind, nach den Vorgaben des § 6 Abs. 1 GOZ honoriert werden.
Mit der Neufassung von § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ können Leistungen, die im Gebührenverzeichnis fehlen, auf diesem Weg berechnet werden, gleich wann Anwendungsreife bestand und egal aus welchem Grund die Leistung nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen wurde. Voraussetzung ist die Erbringung einer nicht im Gebührenverzeichnis enthaltenen selbstständigen zahnärztlichen Leistung (so zum Beispiel die beiden oben beschriebenen Therapien). Die GOZ-Nrn. 5170 und 5210 sind weder Bestandteil noch besondere Ausführung einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung (vgl. § 4 Abs. 2). Der Zeitaufwand erfordert einen Vergleich der Leistungserbringung der nicht erfassten Leistung mit dem Zeitaufwand des Zahnarztes für die analog herangezogene Leistung. Der Zahnarzt hat bei der Analogie-Bewertung und der Feststellung der Gleichwertigkeit einen Ermessensspielraum, wobei in Ihrem Fall das Honorar der regulären Gebührenziffern ausreichend war und somit kein höheres Honorar berechnet wurde.
Bitte reichen Sie dieses Schreiben erneut bei Ihrer Krankenversicherung ein. Wir gehen davon aus, dass die aufgeführten Sachverhalte und Stellungnahmen hervorheben, dass unsere Berechnung rechtens ist und somit eine Nacherstattung der fehlenden, tariflich Ihnen zustehenden Beträge erfolgt.
Mit einem freundlichen Grüßen |
FAZIT | Bis heute gibt es weder rechtsverbindliche Aussagen des BMG bzw. höchstrichterliche Entscheidungen zum vorgestellten Thema. Sie sollten sich daher regional beim GOZ-Referat Ihrer Zahnärztekammer erkundigen, welche Berechnungsart Sie bei den geschilderten Leistungen anwenden sollen – Originalberechnung oder Analogie.