Erläuterung der Hinweise 

Nach dem Tarifwortlaut sind wir für zahnärztliche Verrichtungen leistungspflichtig, die in der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) aufgeführt sind. Nur wenn für uns erkennbar eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige selbstständige Leistung der GOZ berechnet wurde, zahlen wir für analog berechnete Leistungen auf freiwilliger Basis. Diese Voraussetzung liegt hier nicht vor (GOZ-Nrn. A5170 und A5210).

Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer

Die Teilprothese nach dieser Nummer ist eine Form von abnehmbarem Ersatz fehlender Zähne in einem Lücken- bzw. Restgebiss. Sie ist über dentale Auflagen parodontal abgestützt und dient als definitiver Ersatz. Das Prothesengerüst mit seinen Halte- und Stützelementen besteht aus einer Metalllegierung und wird im Einstückgussverfahren hergestellt. … Die Versorgung eines ausschließlich mit Implantaten versorgten zahnlosen Kiefers erfüllt den Leistungsinhalt dieser Nummer nicht und wird daher analog berechnet. …

Sehr geehrte(r) Herr /Frau (Name des Patienten),

Ihre private Krankenversicherung hat die Kosten für den Individuellen Löffel und die Teilprothese im Rahmen Ihrer Implantatversorgung abgelehnt, ohne dafür detaillierte Gründe anzuführen, sodass die Nichterstattung auch für uns nicht nachvollziehbar ist.

Der Gebührentext der GOZ-Nr. 5170 enthält eine anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer. Die individuelle Abformung der Implantate erforderte die zahntechnische Fertigung eines individuellen Löffels mit Fensterungen im Bereich der Implantate, damit eine verschraubbare Präzisionsabformung unter Anwendung von Implantatpfosten erfolgen kann. Bei Ihnen liegen weder eine ungünstige Zahnbogen- und Kieferform noch tief ansetzende Bänder vor, die eine Abformung mit einem Individuellem Löffel bewirken. Der individuelle gefensterte Löffel war medizinisch notwendig, um die Verschraubung der Implantatpfosten nach der Abbindephase des elastomeren Abformmaterials durch den gefensterten Löffel hindurch zu lösen. Daher haben wir eine Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ vorgenommen und lediglich die Nr. 5170 GOZ als Analogziffer angesetzt, wobei der tatsächliche Leistungsinhalt abgebildet wurde.

Der Gebührentext der Nr. 5210 umfasst die Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen einschließlich Einschleifen der Auflagen. Ihr Kiefer ist jedoch zahnlos; zudem wurden weder Gaumenbügel, gegossene Halte- und Stützelemente noch Auflagen gefertigt. Daher sind wir der Empfehlung der Bundeszahnärztekammer gefolgt und haben auch in diesem Fall eine Analogberechnung unter Zugrundelegung des korrekten Leistungstextes vorgenommen.

Wenn Ihre Versicherung allein aufgrund des „a“ die Erstattung der monierten Leistungen nicht vornehmen können, bitten wir um die Angabe detaillierter Ablehnungsgründe. Wir weisen darauf hin, dass wir nur dann Leistungen aus der GOZ berechnen können, wenn die Leistungstexte erbracht werden. Nach Änderung des § 6 Abs. 1 GOZ im Rahmen der Novellierung zum 1. Januar 2012 ist das zeitliche Abgrenzungskriterium (Entwicklung nach dem Inkrafttreten der GOZ) aufgegeben worden. Daher können Leistungen, die nicht in der GOZ enthalten, aber schon lange bekannt und wissenschaftlich anerkannt sind, nach den Vorgaben des § 6 Abs. 1 GOZ honoriert werden.

Mit der Neufassung von § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ können Leistungen, die im Gebührenverzeichnis fehlen, auf diesem Weg berechnet werden, gleich wann Anwendungsreife bestand und egal aus welchem Grund die Leistung nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen wurde. Voraussetzung ist die Erbringung einer nicht im Gebührenverzeichnis enthaltenen selbstständigen zahnärztlichen Leistung (so zum Beispiel die beiden oben beschriebenen Therapien). Die GOZ-Nrn. 5170 und 5210 sind weder Bestandteil noch besondere Ausführung einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung (vgl. § 4 Abs. 2). Der Zeitaufwand erfordert einen Vergleich der Leistungserbringung der nicht erfassten Leistung mit dem Zeitaufwand des Zahnarztes für die analog herangezogene Leistung. Der Zahnarzt hat bei der Analogie-Bewertung und der Feststellung der Gleichwertigkeit einen Ermessensspielraum, wobei in Ihrem Fall das Honorar der regulären Gebührenziffern ausreichend war und somit kein höheres Honorar berechnet wurde.

Bitte reichen Sie dieses Schreiben erneut bei Ihrer Krankenversicherung ein. Wir gehen davon aus, dass die aufgeführten Sachverhalte und Stellungnahmen hervorheben, dass unsere Berechnung rechtens ist und somit eine Nacherstattung der fehlenden, tariflich Ihnen zustehenden Beträge erfolgt.

Mit einem freundlichen Grüßen