05.06.2015·Kostenerstattung Korrekturen bei bewilligten Heil- und Kostenplänen
·Kostenerstattung
Korrekturen bei bewilligten Heil- und Kostenplänen
| Immer wieder kommt es zu Unstimmigkeiten bei der Bewilligung von Festzuschüssen. Kann ein genehmigter BEMA-Heil- und Kostenplan (HKP) bei Richtlinienverstoß von der KZV moniert werden? Wie soll man sich verhalten, wenn die Krankenkasse die Festzuschüsse eigenmächtig ändert? Können Änderungen auch telefonisch erfolgen? Darf man bei Honorar-Rückforderungen der Krankenkasse auf den Patienten zurückgreifen? |
BEMA-HKP mit Richtlinien-Verstoß
Folgender Fall: Bei einem Patienten fehlen die Zähne 47, 36 und 38. Nach Befundung und Aufklärung entscheidet sich der Patient für eine Implantatversorgung mit Einzelkrone regio 36. Die Versorgung der Lücke regio 47 ist laut Zahnarzt nicht erforderlich, was im Feld „Bemerkungen“ auf dem BEMA-HKP eingetragen wird. Nähere Informationen erfolgen nicht. Aufgrund der Freiendsituation im linken Unterkiefer wird der Befund 3.1 als Festzuschuss abgebildet. Die Krankenkasse bewilligt den Behandlungsplan und trägt im Feld „IV: Zuschussfestsetzung“ einen Betrag in Höhe von 322,32 Euro als Festzuschuss ein. Die Praxis ist sich jedoch unsicher, ob die Bewilligung Gültigkeit hat, da die folgende Festzuschuss-Richtlinie eine Zahlung erst bewirkt, wenn die auslösenden Befunde (Lücke regio 47 und 36) so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit entsteht:
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2. Die Festzuschüsse zu den Befunden werden auf Basis der befundbezogenen, im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht. |
Sowohl die Nachbarzähne 48 und 46 können kippen als auch der Antagonist (Zahn 17) elongieren.
Ist der bewilligte BEMA-HKP gültig oder nicht?
Anhand des dokumentierten Befundes setzt die Krankenkasse den Festzuschuss fest. Es lagen in diesem Fall alle Informationen vor, um eine Genehmigung gegebenenfalls abzulehnen. Somit handelt es sich um einen „begünstigenden Verwaltungsakt“; die Zuschussfestsetzung stellt eine verbindliche Genehmigung dar, die sogenannten „schutzwürdigen Interessen“ des Patienten bzw. des Versicherten sind zu wahren. Anders verhält es sich, wenn Zusatzinformationen nicht mitgeteilt werden und dadurch eine fehlerhafte Festzuschuss-Bewilligung durch die Krankenkasse erfolgt. Dann sollte die Praxis selbst auf den Irrtum aufmerksam machen und den genehmigten HKP korrigiert oder in Neufassung der Krankenkasse wiederholt zustellen, wobei der fehlerhafte HKP beizufügen ist.
Krankenkasse ändert Festzuschuss
Folgender Fall: Die vorhandene Teilprothese (16-18, 25-28) und der Zahn 12 sind nicht erhaltungswürdig, der Patient wünscht eine Regelversorgung (Festzuschuss: 1 x 3.1, 1 x 2.1, 3 x 2.7). Im Zuge der Genehmigung des BEMA-HKP wird jedoch von der Krankenkasse nur der Festzuschuss 3.1 bewilligt. Die Praxis setzt sich daraufhin mit der Krankenkasse in Verbindung und weist auf die Bestimmungen zu Befundklasse 3.1 hin. Diese lauten:
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… Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach den Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. |
Nach Klärung des Sachverhalts muss der bereits genehmigte HKP und eine Neuaufstellung mit den zuvor beantragten Festzuschüssen wiederholt bei der Krankenkasse eingereicht werden. Eine Kontrolle auf Richtigkeit der Festzuschuss-Bewilligung sollte grundsätzlich vor Behandlungsbeginn erfolgen.
Praxis ändert Heil- und Kostenplan
Änderungen der Festzuschüsse und/oder Versorgung bei einem bewilligten HKP durch die Praxis müssen von der Krankenkasse erneut bewilligt werden. Der HKP stellt ein Dokument dar, das ohne deren Zustimmung nicht eigenmächtig abgeändert werden darf. Die rechtliche Grundlage hierzu findet sich in der Anlage 4 EKVZ und Anlage 3 BMV-Z der Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen über die Versorgung mit Zahnersatz, zum Beispiel: „Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse. Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen.“
Ändern sich nur die Leistungsziffern, kann eine Änderung in der Regel telefonisch mit der Krankenkasse abgesprochen werden (Dokumentation Datum und Name Sachbearbeiter).
Nachforderung durch die Krankenkasse
Vereinzelt kommt es erst nach der Abrechnung bei Krankenkassen-Prüfungen zu Korrekturen der Festzuschüsse. Sie sind zulässig, wenn die vorherige Festsetzung des Zuschusses aufgrund falscher Tatsachen nicht richtig oder unvollständig war. In diesem Fall kann sich der Patient bzw. der Versicherte nicht auf den genehmigten Festzuschuss durch die Krankenkasse berufen. Bewirken die rechtlich einwandfreien Änderungen für den Patienten eine Erhöhung seines Eigenanteils, kann der Zahnarzt dem Patienten eine entsprechende Rechnung als Nachforderung zustellen. Diese sollte die korrigierten Rechnungsunterlagen und eine Erläuterung für die Nachforderung enthalten.