31.08.2017·Aktuelle Rechtsprechung

OLG Koblenz: Dokumentationslücken können durch mündliche Aussagen geschlossen werden

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Norman Langhoff, Kanzlei Roever Broenner Susat Mazars, Berlin, www.mazars.de

| Unvollständigkeiten in der Behandlungsdokumentation gehen zulasten des Arztes. Eine Entscheidung des OLG Koblenz zeigt, dass Dokumentationslücken jedoch nicht zwingend zum Prozessverlust führen müssen. |

 

Behandlungsdokumentation: Vollständigkeit wird vermutet

Es entspricht gefestigter Rechtsprechung, dass allein eine unvollständige Behandlungsdokumentation keinen Schadenersatzanspruch begründen kann. Allerdings gilt nicht Dokumentiertes als nicht erfolgt, sodass eine lückenhafte Dokumentation zu Beweisnachteilen auf Behandlerseite führen kann. Dieser Grundsatz ist Patientenrechtegesetz in § 630h Abs. 3 BGB enthalten: „Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis […] nicht in der Patientenakte aufgezeichnet […] wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.“ Das OLG Koblenz hat aufgezeigt, wie trotz suboptimaler Dokumentation (Zitat: „Die Behandlungsdokumentation ist ‒ zurückhaltend formuliert ‒ äußerst dürftig“) im Haftungsprozess „gepunktet“ werden kann (Hinweisbeschluss vom 04.07.2016 und Zurückweisungsbeschluss 29.07.2016, Az. 5 U 565/16, Abruf-Nr. 196102).

 

Der Fall und die Entscheidung

Die Patientin hatte die Extraktion des Zahns 37 durch den Zahnarzt als fehlerhaft gerügt und vor allem geltend gemacht, sie sei nicht indiziert gewesen. Unstreitig hatte der Zahnarzt vor dem Behandlungsbeginn keine Röntgenaufnahme gefertigt. Das OLG Koblenz bestätigt die in der Rechtsprechung vorherrschende Auffassung, dass Lücken in der Behandlungsdokumentation geschlossen werden können, indem der dokumentationspflichtige Umstand anderweitig bewiesen wird. Dies kann z. B. durch die Anhörung des behandelnden Arztes oder durch Zeugenvernehmung erfolgen. Sowohl der beklagte Zahnarzt als auch die bei ihm angestellte Stuhlassistenz hatten angegeben, dass der extrahierte Zahn tief abgebrochen gewesen sei.

 

Entscheidend war die Bestätigung des Sachverständigen, dass bei einem frakturierten Zahn die Extraktionsbedürftigkeit allein durch die Untersuchung festgestellt werden könne. Der Senat folgte den Angaben des Behandlers und der Zeugin zudem deswegen, weil „das Behandlungsgeschehen nicht erheblich zurücklag und aufgrund des Fortgangs durchaus erinnerungswürdig war“.