02.11.2012·Alterszahnheilkunde

Die Geroprothetik – Zahnheilkunde mit großen Zukunftschancen!

von Univ. Prof. Dr. Dr. Ingrid Grunert, Innsbruck

| Die Geroprothetik strebt die lebenslange Sicherung des oralen Komforts mit angemessenen Behandlungsmaßnahmen an. Sie hat viele Facetten und reicht vom anspruchsvollen älteren Patienten, der eine festsitzende Versorgung – eventuell mit Implantaten – anstrebt und bei dem auch ästhetische Gesichtspunkte immer wichtiger werden, über den Senior, der sich mit dem neuen Zahnersatz vor allem eine funktionelle Verbesserung erwartet, bis hin zum kranken und dann pflegebedürftigen Patienten. Um den älteren Patienten entsprechend seinen individuellen Wünschen und Bedürfnissen versorgen zu können, bedarf es eines breiten zahnärztlichen Therapiespektrums. |

Die Problemstellung

Es wird erwartet, dass im Jahr 2030 bereits jeder Dritte in Deutschland älter als 60 Jahre sein wird. Gleichzeitig wird die Zahl der Kinder und Jugendlichen sowie der Erwerbstätigen stark zurückgehen. Die Menschen werden aber nicht nur immer älter, sie werden auch dank der Prophylaxe immer länger eigene Zähne – wenn auch nicht vollständig – behalten. Außerdem steigt die Zahl jener älteren Menschen, die auch im höheren Lebensalter noch gesund, fit und aktiv sind und die immer höhere Ansprüche – auch im Bereich der zahnärztlichen Prothetik – stellen. Sie verfügen auch häufig über die entsprechenden finanziellen Mittel, sich ihre Wünsche zu verwirklichen.

 

Auf der anderen Seite gibt es auch vermehrt körperlich und geistig erkrankte Menschen, die häufig in Heimen leben und die ganz andere Bedürfnisse haben. Sie können sich oft nur mangelhaft infolge ihres insuffizienten Zahnersatzes ernähren. Zusätzliche Probleme bestehen durch ihr reduziertes Adaptationsvermögen, ihre verminderte manuelle Geschicklichkeit, die eine adäquate Pflege der Zähne und des Zahnersatzes erschweren, verschiedene allgemeinmedizinische und psychische Erkrankungen, die zahlreich therapiert werden, und die meist fehlende regelmäßige Nachsorge (Grunert 2005) .

 

Das Anforderungsspektrum an die Zahnmedizin bei der Versorgung älterer Patienten ist also ganz unterschiedlich – je nach dem körperlichen und geistigen Befinden des jeweiligen Individuums sowie seinen individuellen Wünschen und Bedürfnissen. Besonders die Schwerhörigkeit wird in ihren möglichen Auswirkungen unterschätzt. Welcher Behandler nimmt darauf Rücksicht und spricht mit dem älteren Menschen ohne Mundschutz langsam, laut und deutlich? Viele ältere Menschen trauen sich nicht nachzufragen, wenn sie etwas nicht verstanden haben, und dies wird dann oft als mangelhafte Compliance des Patienten fehlinterpretiert.

 

Die Patienten der Geroprothetik können entsprechend ihren Wünschen und Bedürfnissen in sechs Gruppen eingeteilt werden (Grunert 2006):

 

• der gesunde anspruchsvolle Patient, dem die Ästhetik des Zahnersatzes sehr wichtig ist (Für ihn ist wichtig, dass sie – wenn möglich – festsitzend versorgt werden. Die Kosten spielen meist keine entscheidende Rolle);

• der gesunde ältere Patient, bei dem die Verbesserung der Funktion im Vordergrund steht;

• der ältere Patient mit reduzierten finanziellen Möglichkeiten;

• der Risiko-Patient aus allgemeinmedizinischer Sicht;

• der psychisch erkrankte und/oder depressive ältere Patient;

• der pflegebedürftige Patient.

 

In diesem Beitrag sollen vor allem die Möglichkeiten der heutigen zahnärztlichen Prothetik beim älteren, nicht gravierend erkrankten und nicht pflegebedürftigen Patienten erörtert werden.

Grundsätzliche Überlegungen bei der Planung des Zahnersatzes beim älteren Patienten

Bei jeder prothetischen Versorgung wird versucht, sowohl die Funktion als auch die Ästhetik optimal zu gestalten. Dies kann mit festsitzendem und abnehmbarem Zahnersatz erreicht werden. Oberstes Ziel in der Geroprothetik sollte die lebenslange Sicherung des oralen Komforts mit angemessenen Behandlungsmaßnahmen sein. Um gesunde parodontale oder periimplantäre Verhältnisse zu gewährleisten, ist nach entsprechender Vorbehandlung die Konstruktion des Zahnersatzes so zu gestalten, dass der Patient oder das Pflegepersonal mit der Pflege der Zähne bzw. des Zahnersatzes nicht überfordert sind. Insbesondere können komplexe festsitzende implantatgestützte Versorgungen, die bei jüngeren Patienten eingesetzt wurden, in deren höherem Lebensalter aus hygienischen Gründen problematisch werden.

 

Wichtig ist auch, dass schon bei der Planung des Zahnersatzes die manuelle Geschicklichkeit des Patienten berücksichtigt wird. Man muss auch bedenken, dass sich die Geschicklichkeit mit zunehmendem Alter vermindert und die Konstruktion daher so gewählt werden sollte, dass später auch nicht speziell geschultes Pflegepersonal mit der Handhabung des Zahnersatzes zurechtkommen kann. Weiterhin sollte prospektiv geplant werden, das heißt: Falls der eine oder andere Pfeilerzahn im Laufe der Jahre nicht mehr zu erhalten wäre, sollte ein Umbau ohne größeren Aufwand möglich sein.

Prothetische Maßnahmen beim älteren Patienten

Die prothetischen Maßnahmen beim älteren Patienten zeigen sämtliche Möglichkeiten der festsitzenden wie auch abnehmbaren Prothetik, wobei der Ersatz fehlender Zähne durch Implantate auch in der Geroprothetik immer wichtiger wird – einerseits um herausnehmbaren Zahnersatz zu vermeiden und andererseits um herausnehmbaren Zahnersatz sicher verankern zu können. Allgemein gilt: Je jünger der Patient ist und je mehr gesunde Pfeilerzähne vorhanden sind, umso eher wird ein festsitzender Zahnersatz angestrebt. Andererseits entschließt man sich um so eher für einen herausnehmbaren Zahnersatz, je mehr Zähne bereits fehlen und je stärker ihr parodontaler Abbau ist, der eine festsitzende Versorgung zu riskant erscheinen lässt. Mit-hilfe von Implantaten als zusätzliche Pfeiler kann aber auch ein stark reduziertes Lückengebiss festsitzend versorgt werden. Die Entscheidung, ob eine festsitzende Versorgung machbar ist oder nicht, wird daher vermehrt von den zu erwartenden Kosten, aber auch vom Alter des Patienten beeinflusst.

Implantatgestützte Versorgung beim älteren Patienten

Implantate haben sich bei älteren Patienten bewährt und häufig kann mit einem implantatgestützten Zahnersatz neue Lebensqualität gegeben werden. Neben zahnlosen Patienten, die konventionell nicht zufriedenstellend versorgt werden können, werden Implantate auch vermehrt an strategisch wichtigen Positionen platziert, um die Prognose des Zahnersatzes zu verbessern (Spiekermann 1994). Außerdem wünschen sich viele Patienten eine implantatgestützte Brückenversorgung statt herausnehmbarer Teilprothesen.

 

Es gibt zur Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Implantaten Konzepte für den älteren Patienten von einfachen Kugelkopfattachment oder Locator über diverse Stegkonstruktionen bis hin zum festsitzenden Zahnersatz. Neben finanziellen Überlegungen sollte aber immer auch die Reinigung des implantatgestützten Zahnersatzes bedacht werden. Daher ist im Allgemeinen beim älteren Patienten der Versorgung mit Hybridprothesen der Vorzug zu geben.

Herausnehmbarer Zahnersatz ohne zusätzliche Implantate

Ist ein festsitzender Zahnersatz wegen reduzierter Pfeilerzahl nicht mehr möglich, gibt es unterschiedliche Möglichkeiten der konventionellen Versorgung auch ohne zusätzliche Implantatpfeiler (Marxkors 2007) – je nach den finanziellen Möglichkeiten des Patienten von der einfachen Modellgussprothese über Geschiebeverankerungen bis zur klammerlosen Verankerung mithilfe der bewährten Doppelkronentechnik. Hier gilt, dass die Prognose des herausnehmbaren Zahnersatzes umso besser wird, je einfacher die Konstruktion gestaltet ist und je leichter sich die verbliebenen Zähne pflegen lassen. Derart konstruiert, ist die Überlebensrate von einfachen Modellgussprothesen mit 50 Prozent nach 10 Jahren gar nicht so schlecht (Kerschbaum 2003) und durchaus mit „hochwertigeren“ Lösungen vergleichbar.

 

In den letzten Jahren hat sich die Doppelkronentechnik mit Galvanosekundärteilen (Weigl 1994) als eine sehr gute prothetische Versorgungsart – sowohl auf natürlichen Pfeilern als auch auf Implantaten und auch in gemischten Formen – bewährt. Durch Verklebung der Sekundärteile mit dem Tertiärgerüst im Mund des Patienten – nach dem definitiven Einsetzen der Primärkronen – bekommt man einerseits einen idealen Halt der Prothese. Andererseits ist die Handhabung für den Patienten sehr einfach, da die Retention durch adhäsive Kräfte und nicht durch Friktion zustande kommt.

 

Neben den Möglichkeiten, die implantatverankerte Hybridprothesen bieten (Grunert und Norer 2001), sollte man speziell bei älteren und nicht mehr gesunden Patienten auf die Verankerungsmöglichkeit des herausnehmbaren Zahnersatzes auf Wurzelkappen – speziell im Unterkiefer – nicht vergessen. Mit unterschiedlich gestalteten Retentionselementen kann mit einfachen prothetischen Maßnahmen der Prothesenhalt verbessert und die Adaptation an den Zahnersatz erleichtert werden, auch wenn sich die Restzähne nicht an idealen Positionen befinden. Man sollte daher nicht vorschnell verbliebene Restzähne extrahieren. Durch das Einkürzen der Zähne auf Gingivaniveau bessert sich das Kronen-Wurzel-Verhältnis derart, dass auch Zähne mit parodontalem Abbau in vielen Fällen sinnvoll versorgbar sind.

 

Falls keine zusätzlichen Pfeiler – natürliche oder Implantate – vorhanden sind, stellt die Totalprothetik die letzte prothetische Maßnahme dar, um all das, was verloren gegangen ist – nämlich Zähne mitsamt dem Alveolarfortsatz -, zu ersetzen. Je mehr der Knochen bereits resorbiert ist, umso wichtiger ist es, die Zähne in das muskuläre Gleichgewicht, in die neutrale Zone zwischen der Wangenmuskulatur einerseits und der Zunge andererseits zu positionieren (Grunert und Crepaz 2003). Besonders wichtig ist es auch, den bestehenden Alveolarfortsatz weitestgehend vor weiteren Resorptionen durch eine exakte Okklusion und Artikulation sowie regelmäßige Nachsorge zu schützen, da die Menschen ja immer älter werden.

Konventionelle Totalprothetik wird anspruchsvoller

Generell muss man sagen, dass die konventionelle Totalprothetik schwieriger und anspruchsvoller wird. Die Menschen verlieren meist erst im höheren Lebensalter ihre Zähne vollständig und werden das erste Mal in einem Alter mit bereits verminderter Adaptationskapazität mit dem herausnehmbaren Zahnersatz konfrontiert. Zusätzlich besteht oft ein starker Schwund der Alveolarfortsätze – einerseits da die Zähne im Alter meist durch starke parodontale Erkrankungen verloren gehen. Andererseits kommt es durch insuffiziente Teilprothesen zu einer zunehmenden Zerstörung des Prothesenlagers, die bei Verlust der Ankerzähne einen ausreichenden Prothesenhalt erschwert. Wenn der Totalprothesen-Patient schon sehr alt ist und die schon lange getragenen Prothesen einer funktionellen Verbesserung bedürfen, ist es oft besser, die vorhandenen Prothesen zu unterfüttern und die Okklusion durch Remontage zu verbessern als neuen Zahnersatz herzustellen.

 

 

WeiterführendeR Hinweis

• Kontaktadresse: Univ. Prof. Dr. Dr. Ingrid Grunert, Medizinische Universität Innsbruck, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Klinische Abteilung für Zahnersatz, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck, E-Mail: Ingrid.Grunert@i-med. ac.at

 

Literaturhinweise

• Grunert I. und Norer B.: Modifiziertes Behandlungskonzept zur protheti-schen Versorgung von vier interforaminalen Implantaten im zahnlosen Unterkiefer mit früher Belastung mittels gefräster Stege – Erste Ergebnisse. Implantologie 9: 423-432 (2001).

• Grunert I. und Crepaz M.: Totalprothetik ästhetisch – funktionell – individuell. Ein umfassendes praxisorientiertes Therapiekonzept. Quintessenz, Berlin 2003.

• Grunert I.: Sicher beißen und kauen im Alter. Zahnärztliche Prothetik für ältere Menschen ist mehr als der Ersatz fehlender Zähne. Zähne im Alter. Eine interdisziplinäre Betrachtung. Bayrische Landeszahnärztekammer 2005.

• Grunert I.: Zahnheilkunde mit großen Zukunftchancen – die Geroprothetik. Deutscher Zahnärztekalender 2006.

• Grunert I.: Alterszahnheilkunde. Die Implantologie in der Totalprothetik. Zahnarzt Wirtschaft Praxis 12: 50-54 (2006).

• Grunert I.: Gibt es etwas Neues in der Totalprothetik? Zahnheilkunde Managment Kultur 26:248-254 (2010).

• Kerschbaum Th.: Prognose des Zahnersatzbedarfes bis zum Jahr 2020. 32. Tagung der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie, 19.-21.6.2003. Sindelfingen.

• Marxkors R.: Lehrbuch der zahnärztlichen Prothetik. 4. Überarbeitete Auflage. Deutscher Zahnärzteverlag, Köln 2007.

• Müller F. und Nitscke I.: Der alte Patient in der zahnärztlichen Praxis. 1. Auflage. Quintessenz Verlag, Berlin 2010

• Spiekermann H.: Implantologie. Farbatlanten der Zahnmedizin. Hrsg.: Rateitschak K. und Wolf H., Bd. 10, Thieme 1994.

• Weigl P.: Intraoral adhering: A method improving accuracy of fit of rigid tapered crown anchorage on implants. Vancouver: Federation Dentaire internationale, 82nd World Dental Congress 1994.