31.08.2016·Fallbeispiel

Erstattungsprobleme bei einer Implantation: Komplexer Fall in vier Phasen- Teil 2

| Komplexe Therapien und Therapiepläne zu erstellen, ist zeitintensiv. Der Zeitaufwand für den Schriftverkehr mit privaten Kostenträgern erhöht die Praxiskosten und mindert damit indirekt das Honorar. Wie sieht die Planung für Phase 2 aus und welche Einwände kommen diesmal von der Krankenversicherung? Hinweis: Phase 1 wurde in PI 08/2016, S. 1 ff., bereits beschrieben. |

Die Planung in Phase 2

Nachdem das Weichgewebsmanagement stabil ist, soll der Kieferkamm regio 36-37 aufgebaut werden. Die Patientin war beim ersten Eingriff sehr nervös und bittet für die weiteren Eingriffe um medikamentöse Unterstützung. Eine intravenöse Analogsedierung ist als Dauerinfusion bei der OP vorgesehen.

 

 

Implantatanalyse

Die GOZ-Nr. 9000 kann im Rahmen der Diagnostik, der Augmentation und/oder der Implantation notwendig sein. Da der Kieferkammaufbau und die Implantation in getrennten Sitzungen erfolgen (zweizeitiges Vorgehen), ist eine erneute Analyse der knöchernen Verhältnisse vor der Implantation erforderlich, um die geeigneten Implantate auszuwählen (Länge, Durchmesser etc.).

Eine Analogsedierung mit Pulsoxymetrie

In jeder Praxis gibt es Angstpatienten, die in Einzelfällen keine Hypnose oder eine Zusammenarbeit mit Psychologen und Psychotherapeuten wünschen. Besteht dennoch ein Behandlungswunsch, so kann die Analogsedierung angewandt werden. Zur Vorbereitung muss der Patient die Möglichkeiten dieser Therapie beim Hausarzt abklären. In der Zahnarztpraxis gibt eine erweiterte Anamnese Auskunft über das Körpergewicht sowie bestehende Leber-, Lungen- und Herzerkrankungen sowie einen eventuellen Drogenkonsum, der gerne bei der regulären Anamnese verschwiegen wird.

 

Die Analogsedierung erfolgt oft mit Dormicum (Wirkstoff Midazolam). Um eine gute Steuerung der Medikamentenapplikation zu erzielen, wird ein intravenöser Zugang gelegt. Dazu wird dem Patienten eine Verweilkanüle in eine periphere Vene gelegt und gesichert. In der Regel handelt es sich um die Hand oder die Ellenbeuge. Zur dauerhaften Spülung wird eine isotonische Kochsalzlösung angelegt. Auf den hygienischen Umgang, die medizinischen Aspekte und die Verkehrstüchtigkeit des Patienten wird hier nicht näher eingegangen.

 

Midazolam verfügt über einen schlafinduzierenden und sedierenden Effekt von hoher Intensität und wirkt darüber hinaus angst- und krampflösend sowie entspannend auf die Muskulatur. Rund 10 bis 15 Minuten vor Beginn der Behandlung wird eine Anfangsdosis von Midazolam appliziert. Auftretende Sprachschwierigkeiten, Schläfrigkeit bis hin zum leichten Schlaf des Patienten zeigen den Wirkungseintritt an. Nachdem die erforderliche Dosis verabreicht ist, wird die reguläre Infiltrations- und/oder Leitungsanästhesie durchgeführt. Zahnärzten ist ein Zugriff auf diese Gebührenziffer aufgrund der Bestimmungen von § 6 Abs. 2 GOZ verwehrt, daher ist eine Analogberechnung für diese medizinisch notwendige Maßnahme bei Zahnärzten erforderlich.

Warum wird ein Pulsoxymeter eingesetzt?

Nicht nur bei Operationen gehört der rot leuchtende Clip am Finger oder am Ohr zur Routine. Um die Vitalparameter des Patienten kontinuierlich und verlässlich bei operativen Eingriffen zu kontrollieren, sollte eine Analogsedierung immer unter Verwendung der Pulsoxymetrie (Ä602) erfolgen, da der Patient Medikamente bekommt, die seine Atmung und sein Bewusstsein beeinflussen. Das Pulsoxymeter dient während der Behandlung als Überwachungsinstrument der prozentualen Sauerstoffsättigung im Blut und erfasst den Pulsschlag. Dadurch erhält der Zahnarzt zusätzlich einen Anhaltspunkt über die Kreislauffunktion, also den Herzschlag und zumindest ansatzweise über den Blutdruck.

PRP-Verfahren

Nach der Entnahme einer geringen Menge an Eigenblut (GOÄ-Nr. 250) wird dies in einem speziellen Verfahren – mittels Zentrifuge – in der Praxis aufbereitet und das gewonnene Platelet Rich Plasma (PRP) dem Knochenersatzmaterial für die Augmentation zugeführt. Die PRP-Gewinnung ist weder in der GOZ noch in der GOÄ enthalten, sodass die Berechnung entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ bzw. § 6 Abs. 2 GOÄ einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung vorzunehmen ist. Eine analoge Berechnung wird von der BZÄK befürwortet (siehe Analogliste der BZÄK, Stand Juni 2016, unter bzaek.de, Rubrik „Für Zahnärzte“, dann Rubrik „GOZ-Kommentar“). In dieser MKG-Praxis wird das PRP-Verfahren nach GOÄ-Nr. 2442a analog berechnet.

Der Aufbau des Alveolarfortsatzes

Der Kieferkamm wird mittels Eigenknochen aus dem rechten Kieferwinkel, Knochenersatzmaterial, PRP und einer Membran aufgebaut. Da ein Knochenblock präpariert und in das Empfängerbett transplantiert wird, ist die GOZ-Nr. 9140 zweimal berechenbar. Ein Tape-Verband (GOÄ-Nr. 206) verhindert unerwünschte oder übermäßige Bewegungen (funktioneller Verband). Der verwendete Pflasterstreifen ist unelastisch und einseitig mit einer Klebemasse beschichtet. Die GOÄ-Nr. 206 befindet sich in Abschnitt F der GOÄ, der für Zahnärzte nicht geöffnet ist.

Die Rechnung

Nach Abschluss des Kieferkammaufbaus reicht die Patientin erneut die Rechnung bei ihrer PKV ein. Die Rechnung entspricht nahezu dem abgebildeten Therapieplan, nur die Kosten der Verbrauchsmaterialien sind niedriger.

 

 

Was moniert die Versicherung – und ist sie im Recht?

Die private Krankenversicherung schreibt:

 

 

Eigenblutprodukte haben eine wissenschaftlich fundierte Tradition. Bereits in den sechziger Jahren war der Einsatz von Eigenblut und zentrifugiertem Eigenblut klinisch etabliert und dokumentiert. Darüber hinaus wurden in jüngerer Vergangenheit Verfahren zur Anreicherung von Thrombozyten durch Modifikation von Zentrifugationsprotokollen entwickelt – so die DGZMK.

 

Das Landgericht Köln hat am 03.02.2010 (Az. 23 O 56/07, Abruf-Nr. 110542 unter pi.iww.de) sowohl die medizinische Notwendigkeit als auch die Berechenbarkeit bestätigt. In den Entscheidungsgründen wird ausgeführt:

 

 

Zur medizinischen Notwendigkeit hatte der Behandler in diesem Rechtsverfahren erläutert, dass sich durch den Einsatz von PRP die Heilungschancen verbessern. Dies hatte der Sachverständige für diesen Fall bejaht. Weiterhin wurde auf Studien verwiesen, die den erfolgreichen Einsatz von PRP belegten. Leider kommt es jedoch immer auf die Sachlage des Einzelfalls an.