02.07.2013·Fallbeispiel HKP für Hybridbrücke auf zwei Implantaten: Was moniert die PKV, wie kann man reagieren?

·Fallbeispiel

HKP für Hybridbrücke auf zwei Implantaten: Was moniert die PKV, wie kann man reagieren?

| Ein Privatpatient trägt im Oberkiefer eine erneuerungsbedürftige Brücke auf fünf Zähnen, wobei der Zahn 17 nicht erhaltungswürdig ist. Nach eingehender Diagnostik und Abwägung von Alternativtherapien entscheidet er sich für eine implantat- und zahngetragene Brücke von 21 auf 16. Da der Zahn 18 und auch die Antagonisten 48, 47 fehlen, soll die Brücke an 16 enden. Die Implantate sollen an Position 16 und 15 inseriert und in die Brücke integriert werden. Als Brückenpfeiler sind die Zähne 21, 11 und 14 vorgesehen, 12 und 13 werden als Brückenglieder gestaltet. |

Ablehnender Bescheid der privaten Krankenversicherung und Begründung

Nach Einreichung des folgenden Therapieplans erhält der Patient eine umfangreiche Mitteilung seiner privaten Krankenversicherung, die die Insertion eines Implantats und einige Gebührenziffern ablehnt.

 

  • Heil- und Kostenplan

SKM

SKM

KM

BM

BM

KM

KM

f

kx

b

b

kw

b

b

kw

kw

k

k

f

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

f

f

f

 

 

Zähne
Geb.-Nr.
Bezeichnung
Anzahl
Faktor
Betrag

0040

Funktionsanalytischer/-therapeutischer Heil- und Kostenplan

1

2,3

32,34

Ä5377

Zuschlag für computergesteuerte Analyse einschließlich speziell nachfolgender 3D-Rekonstruktion

1

1,0

46,63

0050

Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell

1

2,3

15,52

Ä3

Eingehende Beratung (Dauer mindestens 10 Minuten)

1

2,3

20,11

OK

9000

Implantatbezogene Analyse

1

2,3

114,35

17-15

0090

Infiltrationsanästhesie

6

2,3

46,56

vm001

Anästhetikum

4

x

18

0100

Leitungsanästhesie

1

2,3

9,05

vm001

Anästhetikum

1

x

9003

Verwenden Orientierungs-/Positionierungsschablone

1

2,3

12,94

16,15

9010

Implantatinsertion, je Implantat

2

2,3

399,72

0530

OP-Zuschlag

1

1,0

123,73

Ä2382

Schwierige Hautlappenplastik

1

2,3

99,07

vm100

Einmalfrässatz

1

1,0

x

vm110

Implantat

2

1,0

x

17

3010

Extraktion eines mehrwurzeligen Zahnes

1

2,3

14,23

vm002

Nahtmaterial

2

1,0

x

Ä5000

Röntgen Zähne, je Projektion

1

1,8

5,25

17-15

3290

Kontrolle nach chirurgischem Eingriff

2

2,3

14,22

17-15

3300

Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff

1

2,3

8,41

Ä1

Beratung

1

2,3

10,72

Ä5

Symptombezogene Untersuchung

1

2,3

10,72

vmx3

Alginatabformung

2

1,0

x

0090

Infiltrationsanästhesie Zähne: 16-14,11,21

9

2,3

69,84

vm001

Anästhetikum

5

1,0

x

vm003

Alginatabformung

2

1,0

x

16,15

9040

Freilegen eines Implantats und Einfügen von Sekundärteilen

2

2,3

161,96

vm002

Nahtmaterial

1

1,0

x

16,15

3290

Kontrolle nach chirurgischem Eingriff

1

2,3

7,11

0090

Infiltrationsanästhesie Zähne: 14,11,21

4

2,3

31,04

vm001

Anästhetikum

2

1,0

x

16,15

3300

Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff

1

2,3

8,41

14,11,21

2290

Entfernung Krone, Brückenanker, Abtrennen eines Brückengliedes

3

2,3

69,84

14,21

2030

Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen, 
je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

2

2,3

16,82

0070

Vitalitätsprüfung

1

2,3

6,47

14,21

2330

Caries profunda Therapie, je Kavität

2

2,3

28,46

14,21

2180

Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem 
Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone

2

3,5

59,06

14,21

2197

Adhäsive Befestigung

2

3,5

51,18

16,15

9050

Austauschen oder Auswechseln von Sekundärteilen

2

2,3

80,98

OK

5170

Abformung mit individuellem Löffel, je Kiefer

1

3,3

46,40

vm004

Elastomere Abformung

1

1,0

x

21

2270

Provisorium im direkten Verfahren

1

2,3

34,93

14-21

5120

Provisorische Brücke je Zahn oder Implantat

2

2,3

62,10

13-12

5140

Provisorische Brücke je Brückenspanne oder Freiendsattel

1

2,3

10,35

16,15

9050

Austauschen oder Auswechseln von Sekundärteilen

2

2,3

80,98

16,15

9050

Austauschen oder Auswechseln von Sekundärteilen

2

2,3

80,98

16,15

2200

Krone auf Implantat

2

3,3

490,71

14,11

5010

Brückenanker, je Zahn (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)

2

2,3

383,68

21

2210

Krone auf Zahn (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)

1

2,3

217,06

13-12

5070

Brückenspanne

1

2,3

51,74

4040

Beseitigung von Vorkontakten

1

2,3

5,82

 

 

Die private Krankenversicherung schreibt an den Patienten:

 

 

„Nach Rücksprache mit unseren Gesellschaftszahnärzten sagen wir Leistungen für die Versorgung mit einem Implantat regio 16 inklusive der Brückenversorgungen von 16 bis 11 sowie für eine Krone auf 21 nach Ihrem Tarif … zu.

 

 

Implantat 15

Es obliegt der Therapiefreiheit, zu entscheiden, wie viele Implantate notwendig sind. Vereinzelt kommt es hier zu unterschiedlichen Auffassungen zwischen Versicherern und Zahnärzten. Die Auswertung ergab, dass ein ausreichend stabil in Knochen verankerter Zahn 14 vorhanden ist, der in die prothetische Versorgung einbezogen werden soll. Somit ist von einer positiven Langzeitprognose dieses Zahnes auszugehen. Röntgenologisch zeigt sich der Zahn ohne Befund. Eine Hybridversorgung von 14 bis Implantat 16 ist hier medizinisch indiziert. So sehen wir ein Implantat im ersten Quadranten als medizinisch notwendig an. Die Kaufunktion wird hierdurch wieder vollständig hergestellt. Kombiniert zahn-implantatgestützte festsitzende Brücken zeigen ähnliche oder nur gering unterschiedliche Überlebensraten wie implantatgetragene Brücken (Bräger 2001; Gunne J. 1999; Lang NP. 2004 und andere).

 

Nach einer Studie von Takmakidis, Wessing et. al. wird durch den Einbau natürlicher Zähne als taktile Elemente der stark erhöhten Kaufkraft von rein implantatgetragenem Zahnersatz entgegengewirkt. Somit erscheint es aus kaufunktioneller Sicht sinnvoll, natürliche Zähne als taktile Elemente einzubauen. Im Falle von Verbundbrückenkonstruktionen sollte aus biomechanischer Sicht hierbei eine starre Verbindung angestrebt werden. Eine Studie aus dem Jahr 2008 von Pjeturssohn et al. („Prostetic treatment planning on the basis of scientific evidence“, J Oral Rehabil 2008; Jan, 35 Suppl 1, 72-79) konnte sogar zeigen, dass Hybridbrücken eine höhere Fünf-Jahres-Überlebensquote aufweisen. Die rechtliche Grundlage für unsere Herabsetzung begründet sich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Bitte berücksichtigen Sie daher, dass wir die Positionen im Zusammenhang mit dem Implantat 15 nicht berücksichtigen können. Dies betrifft auch die Material- und Laborkosten sowie Vor- und Nachbehandlungen.“

 

 

Nr. 0040 GOZ

„Die Nr. 0040 GOZ kann für die Erstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans bei kieferorthopädischer Behandlung bzw. funktionsanalytischen oder -therapeutischen Maßnahmen berechnet werden. Dies ergibt sich aus der Leistungsbeschreibung der Nr. 0040 GOZ. Wird keine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt oder werden die funktionsanalytischen bzw. -therapeutischen Maßnahmen nur begleitend durchgeführt, kann nur die Nr. 0030 GOZ berechnet werden.“

 

 

Materialkosten

„Neben den Gebühren dürfen selbstverständlich auch die Kosten für Implantate, Implantatteile, Einmalbohrer, Knochenersatzmaterial und Membrane in Rechnung gestellt werden. Diese Kosten sehen wir jedoch nur in Höhe der Preise in den Herstellerkatalogen zuzüglich Mehrwertsteuer und der Beschaffungskosten (zum Beispiel Porto) als erstattungsfähig an. Wir bitten Sie daher, uns zur weiteren Prüfung entsprechende Angaben (Hersteller und Artikelnummer, bei Knochenersatzmaterial auch die genaue Menge sowie die Körnungsgröße) zukommen zu lassen.“

 

 

Leistungen für Laborkosten (Zahntechnische Leistungen)

„Für die Laborkosten können wir Ihnen noch keine definitive Zusage erteilen, da es sich bisher um einen Schätzwert handelt. Wenn Sie uns eine detaillierte Aufstellung vorlegen, prüfen wir gerne, inwieweit wir die Kosten übernehmen können.“

 

 

Service für Sie: qualitativ hochwertiger Zahnersatz zu günstigen Preisen

„In Zusammenarbeit mit mehreren Zahnlaboren bietet Ihnen die Allianz Private Krankenversicherungs-AG Qualität für Zahnersatz zu günstigen Preisen. Wenn Sie sich über die Preisvorteile informieren möchten, helfen Ihnen die Mitarbeiter unseres Gesundheitstelefons unter der Nr. 0800 – 4100103 (kostenfrei) gerne weiter.“

Informationen für eine Stellungnahme der Praxis

Die folgenden Informationen und Gegenargumente sind für eine Stellungnahme der Praxis zum Schreiben der privaten Krankenversicherung wichtig:

 

Implantat 15

Nach einer wissenschaftlichen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW) wird die Prämolarenokklusion bei fehlender ein- oder beidseitiger Molarenabstützung und anterior vorhandener Restbezahnung als verkürzte Zahnreihe bezeichnet. Fehlen zusätzlich Prämolaren, so wird dies als extrem verkürzte Zahnreihe benannt.

 

Die Indikation zur implantatgetragenen Versorgung der verkürzten bzw. extrem verkürzten Zahnreihe sollte unter Berücksichtigung konventioneller Therapiemöglichkeiten gestellt werden. Hierbei sind die verschiedenen Vor- und Nachteile der jeweiligen Versorgungsformen unter Einbeziehung der klinischen Befunde im Ober- und Unterkiefer sowie individuelle patientenbezogene Faktoren zu berücksichtigen. Die Indikation zur Versorgung der verkürzten Zahnreihe mittels Implantaten ist unter Berücksichtigung des subjektiven Behandlungsbedarfs des Patienten nach der vorgenannten Stellungnahme zum Beispiel in folgenden Fällen gegeben:

 

1. Erzielen einer dauerhaften okklusalen Abstützung

2. Verhinderung der Elongation der Antagonisten

3. Strukturerhalt des Alveolarkamms

4. Entlastung der natürlichen Restbezahnung

 

In der Regel werden festsitzende bzw. bedingt abnehmbare festsitzende Konstruktionen zur Versorgung der verkürzten Zahnreihe angewandt. Hierbei stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung: rein implantatgetragene Brücken, implantatgetragene Einzelkronen und zahn-implantatgetragene (Verbund-)Brücken.

 

Die Indikation dieser Versorgungsformen richtet sich nach dem vorhandenen Knochenangebot, dem Zustand der angrenzenden distalen natürlichen Pfeiler (parodontal, endodontisch, Zahnhartsubstanz) und der Länge der zu versorgenden Freiendlücke. Daher muss überprüft werden, welche einzelnen Faktoren bei dem Patienten einer Hybridbrücken-Versorgung widersprechen. Rein implantatgetragene Brücken/Einzelkronen sind als Therapiemittel zur Versorgung verkürzter Zahnreihen insbesondere bei einem ausreichenden Knochenangebot, bei unversehrter Zahnhartsubstanz oder parodontaler bzw. endodontischer Vorschädigung des endständigen natürlichen Zahnes indiziert.

 

Nach Mitteilung der Versicherung haben „Gesellschaftszahnärzte“ den Zahn 14 als Brückenpfeiler für eine Hybridkonstruktion mit einem Implantat regio 16 zugestimmt. Diese Stellungnahme sollte der Patient unbedingt zu Händen seines Zahnarztes anfordern, da aus den Zeilen keine exakten Angaben hervorgehen. Nur ein approbierter Zahnarzt mit Spezifikation für die Implantologie darf hier eine Stellungnahme abgeben, die im Einzelnen überprüfbar sein muss. Nach § 202 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) hat der Versicherte ein Anrecht auf Herausgabe dieses Dokuments, da es sich bei versicherungsinternen Stellungnahmen nicht unbedingt um neutrale Aussagen handelt bzw. andere Hintergründe daraus erst hervorgehen. Der Patient als Versicherter muss die Möglichkeit haben, die Stellungnahme durch einen Gutachter seiner Wahl überprüfen zu lassen, um ggf. eine für seine Problematik optimale Therapie zu erhalten und keine Therapie, die sich im Endeffekt als Sparmaßnahme seiner Krankenversicherung erweist.

 

Kombiniert zahn-implantatgestützte festsitzende Brücken bieten sich zur prothetischen Versorgung verkürzter Zahnreihen an, wenn der endständige Pfeilerzahn Zahnhartsubstanz-Schäden aufweist, nicht gelockert ist oder das unmittelbar am Zahn angrenzende Knochenangebot zur Insertion von Implantaten unzureichend ist.

 

Bei der Gestaltung der rein implantat- wie auch zahn-implantatgetragenen Suprakonstruktionen sind eine günstige Implantat-Kronen-Längenrelation, möglichst geringe extraaxiale bzw. exzentrische Belastungen der Implantate über die Suprakonstruktion, eine sichere Implantat-Abutment-Verbindung sowie die aktuellen wissenschaftlichen Empfehlungen zur Funktion und Gestaltung von festsitzendem Zahnersatz zu berücksichtigen.

 

Die angeführten Studien sollten auf Stimmigkeit überprüft und ggf. anderslautende Studien im Antwortschreiben an den Patienten beigefügt werden.

 

GOZ-Nr. 0040

Die Auffassung der Versicherung ist nicht haltbar. Die GOZ als Verordnung der Bundesregierung enthält keinen Hinweis auf eine ausschließliche Berechenbarkeit im Rahmen einer funktionsdiagnostischen und -analytischen Behandlung. In der Begründung des Bundesministeriums für Gesundheit heißt es sogar: „Nach der Nummer 0040 können auch Heil- und Kostenpläne bei funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen berechnet werden.“

 

Materialkosten

Nach § 10 Abs. 2 Punkt 6 GOZ muss bei berechenbaren Materialien lediglich „Art, Menge und Preis“ der Produkte angeführt werden. Eine freiwillige Angabe von Hersteller, Menge und Körnung bei Knochenersatzmaterial bzw. Größenangabe bei Membranen sowie Herstellerbezeichnung bei Implantaten ist jedoch akzeptabel.

 

Leistungen für Laborkosten

Ein zahntechnischer Kostenvoranschlag sollte grundsätzlich dem HKP beigefügt werden, da zunehmend Patienten in ihrem Tarif entweder eine Sachkosten- oder eine Durchschnittspreisliste hinterlegt haben. Eine Information über günstigen Zahnersatz ist den privaten Krankenversicherungen seit der Novellierung des VVG gestattet.

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