02.01.2013·Festzuschüsse beim Zahnersatz

Suprakonstruktion: Erstversorgung und Erneuerung – was ist zu beachten?

| Der gesetzlich versicherte Patient hat grundsätzlich Anspruch auf einen Festzuschuss entsprechend der jeweiligen Befundsituation. Jedoch muss unterschieden werden, ob es sich um eine Erstversorgung oder um eine Erneuerung einer Suprakonstruktion handelt. In diesem Beitrag zeigt „Praxis Implantologie“ – PI – zunächst auf, was bei der prothetischen Versorgung von Implantaten zu beachten ist, anschließend folgen einige Beispiele.|

Der Festzuschuss-Anspruch des Patienten

Bei einer Erstversorgung hat der GKV-Patient laut Festzuschuss-Richtlinie A6 Abs. 1 Satz 2 vor dem Setzen des Implantats Anspruch auf einen Festzuschuss entsprechend der Befundsituation. In der Zahnersatz-Richtlinie C Punkt 11i heißt es: „Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die Osseointegration der Implantate.“ Ist diese nicht erfolgt, wird die Suprakonstruktion für den GKV-Patienten zu einer außervertraglichen Leistung; der Patient erhält keinen Festzuschuss. Vor der Behandlung müsste dann eine Vereinbarung nach § 7 Abs. 7 EKVZ bzw. § 4 Abs. 5 BMV-Z mit dem Patienten getroffen werden, was allerdings selten der Fall sein wird.

 

Der GKV-Patient hat sowohl bei einer Erneuerung (Befundklasse 7) als auch bei einer Befundänderung ein Anrecht auf Festzuschuss. Da zwischen der Erstversorgung und einer Erneuerung unterschieden werden muss, werden im Befund folgende Planungssymbole angewandt:

 

• Erstversorgung „f“ oder „fi“ = Befundklassen 1 bis 4

• Identische Erneuerung der Suprakonstruktion „sw“ = Befundklasse 7

• Erneuerung mit Befundveränderung bei zahn- und implantatgetragenem Zahnersatz „sw“; das „sw“ wird einem natürlichen Zahn gleichgesetzt („ww“) = Befundklassen 1 bis 2

Ausnahmefälle

Ausnahmefälle, die unter die Zahnersatz-Richtlinie 36a/b fallen:

 

• bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind;

• bei atrophiertem zahnlosen Kiefer.

 

Bei den Ausnahmefällen werden einzelne Gebührenziffern nach dem Bema geplant. Hinweise zu diesen Ziffern, die hinter der Gebührenziffer jeweils ein „i“ tragen, finden Sie im Bema-Gebührenverzeichnis.

 

Es folgen Beispiele, die die Vorgehensweise bei der Abrechnung verdeutlichen:

 

Da in diesem Fall ein atrophierter Kiefer vorliegt, der Zahnersatz-Richtlinie 36b entspricht, handelt es sich um eine Regelversorgung. Hierbei hat der Versicherte Anspruch auf Festzuschuss 4.4 und ggf. 4.9. Die Bema-Ziffern tragen ein „i“ (zum Beispiel 98ci), so dass im Bemerkungsfeld keine weitere Erläuterung zum Ausnahmefall erforderlich ist (eine Kennzeichnungspflicht „i“ ist Bestandteil des Bema seit dem 1. Juli 2001).

 

Eine erneuerungsbedürftige Brücke/Suprakonstruktion wird hier von einem natürlichen Zahn sowie einem Implantat getragen (Hybridbrücke). Der Patient erhält in diesem Fall 3 x den Festzuschuss 7.2. Da die Befundklasse 7 keine Verblendung enthält, wird diese nach 3 x Festzuschuss 2.7 berechnet.

 

Hier liegt eine Befundveränderung vor, es greift Festzuschuss-Richtlinie A1: „Bei Erneuerungen und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt.“ Es kommen hier Festzuschuss 2.1 und 3 x Festzuschuss 2.7 zum Tragen.

 

Hier ist keine Hybridversorgung vorgesehen, sondern zwei Einzelkronen. Trotz Befundveränderung und Erneuerung greift Richtlinie A1 nicht, so dass regio 33 das „sw“ als „fi“ gewertet wird. Somit ist dies als Erstversorgung einzustufen, es fallen 1 x Festzuschuss 2.2 und 2 x Festzuschuss 2.7 an.