03.05.2016·Formulare

BEMA-Heil- und Kostenplan bei Suprakonstruktion: Das ist zu beachten!

| Der BEMA-Heil- und Kostenplan (HKP) wird meist im präoperativen Stadium erstellt, weil die Patienten sicher sein wollen, dass er von ihrer Krankenkasse genehmigt wird, bevor die Implantate inseriert werden. In diesem Beitrag wird aufgezeigt, was beim BEMA-HKP zu beachten ist. |

Vor Beginn der Behandlung: Genehmigung muss vorliegen

In der GKV muss der HKP vor Beginn der Behandlung der jeweiligen Krankenkasse zur Prüfung und Genehmigung vorgelegt werden. Diese Pflicht ist in § 87 Abs. 1a S. 3 und 5 SGB V verankert. Der HKP ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zu prüfen. In den bundesmantelvertraglichen Regelungen ist in § 14 Abs. 5 Ersatzkassenvertrag (EKVZ) definiert, dass der Vertragszahnarzt vor der Behandlung mit Zahnersatz einen HKP erstellt. Mit der Behandlung darf erst nach Eingang der Genehmigung begonnen werden.

 

Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat eine Krankenkasse über einen Heil- und Kostenplan innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Wenn eine Krankenkasse ein Planungsgutachten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Auftrag gibt, verlängert sich die Genehmigungsfrist auf fünf Wochen. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte (BMV-Z) vorgesehenes zahnärztliches Gutachterverfahren durchgeführt, hat eine Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden.

Was gilt bei einer Zahnzusatzversicherung?

Patienten mit Zahnzusatzversicherungen sparen in der Regel mehrere Jahre an (vom Tarif abhängig), um Zahnersatz ohne Begrenzung in Anspruch nehmen zu können. Dabei wird oftmals übersehen, dass – je nach Tarifbestimmung – die prothetischen Behandlungsunterlagen vor Behandlungsbeginn bei der Zusatzversicherung eingereicht und genehmigt werden müssen. Die folgenden Unterlagen werden in der Regel als Kopie oder Zweitausdruck benötigt: Anlage zum BEMA-HKP (bei gleich- und andersartigen Leistungen), ein privater HKP (bei außervertraglichen Leistungen, z. B. GOZ-Nrn. 0030, 0040, 1000 bis 1040, 4050, 6190, 9050, 8000er, Implantation etc.), eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ und der Kostenvoranschlag vom Labor.

 

Der Original-BEMA-HKP muss zunächst mit dem Bonusheft zur Krankenkasse gesandt werden. Nach Prüfung und Genehmigung wird dieser als Kopie den Unterlagen an die Zusatzversicherung beigefügt. Die Zusammenstellung der Duplikate muss nicht durch die Praxis erfolgen, erspart jedoch Schriftwechsel und unnötigen Zeitverlust, sodass die Übermittlung der Duplikate als Praxisservice erfolgen kann. Werden die Unterlagen trotz Genehmigungspflicht nicht vorab zur Zusatzversicherung übermittelt, werden oftmals 50 Prozent der Tarifleistungen gekürzt, wenn die Rechnung eingereicht wird.

 

Bei akutem Behandlungsbedarf sollte gleichfalls eine vorherige schriftliche Genehmigung der Krankenkasse eingeholt und auf die Dringlichkeit der prothetischen Versorgung hingewiesen werden. Eine ausschließlich telefonisch erteilte Genehmigung ist angreifbar.

Die Zahnersatz-Richtlinie und Gültigkeit des HKP

Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die Osseointegration der Implantate (ZE-Richtlinie Nr. 11i). Solange die Implantate nicht fest im Kiefer verankert sind, darf mit der prothetischen Versorgung nicht begonnen werden. Ein Hinweis in der Dokumentation oder im Arztbrief bei Überweiserstatus ist daher anzuraten. In der Einheilphase der Implantate muss geprüft werden, ob die Genehmigungsfrist auf dem BEMA-HKP bis zur voraussichtlichen Eingliederung der Suprakonstruktion ausreicht. Vom Beginn der rekonstruktiven Phase sollte der HKP – je nach Behandlungsfall – zwei Monate gültig sein. Findet die Freilegung erst kurz vor Ablauf der Genehmigungsfrist des HKP statt oder kann die Eingliederung der Suprakonstruktion aufgrund anderer Umstände nicht fristgerecht erfolgen, muss mit der Krankenkasse geklärt werden, ob die Frist verlängert wird.

 

Die Zusage der Krankenkasse zum bewilligten HKP ist ein halbes Jahr gültig; innerhalb dieser Zeit muss der Zahnersatz eingegliedert sein. Anderenfalls kann die Krankenkasse die Genehmigung verweigern und der Festzuschuss wird nicht ausgezahlt. Die Berechnung gegenüber einem Patienten ist in diesen Fällen nicht möglich, der Zahnarzt trägt die Kosten. Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, einer Verlängerung der Frist im Einzelfall zuzustimmen. In der Regel beträgt diese drei Monate. Reicht die Verlängerung des HKP nicht aus, muss ggf. ein neuer Antrag unter Beifügen des bereits genehmigten HKP und einem Begleitbrief der Krankenkasse übermittelt werden. Zu Dokumentationszwecken ist der genehmigte BEMA-HKP zu kopieren.

Änderungen in der Therapie der Krankenkasse vorlegen

Sollte sich während der Behandlung zeigen, dass der HKP aufgrund einer Therapieänderung überarbeitet werden muss, ist dieser der Krankenkasse erneut zur Prüfung und Festsetzung des Festzuschusses vorzulegen (Original-BEMA-HKP mit Genehmigung kopieren oder scannen). Dabei muss geprüft werden, ob ein neuer Kostenvoranschlag vom Dentallabor erstellt und der Patient ggf. über die finanziellen Auswirkungen informiert werden muss.

Wie kann eine Geldrückforderung vermieden werden?

Sollte die Eingliederung dennoch vor Genehmigung erfolgt sein, fordern die Krankenkassen in der Regel den Festzuschussbetrag zurück. Um dies zu vermeiden, sollten Sie vor Behandlungsbeginn sicherstellen, dass die Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse vorliegt. Eine Woche vor dem Behandlungstermin sollten Sie die Behandlungsunterlagen auf Vollständigkeit prüfen und gleichzeitig den Patienten an den Termin erinnern. Hierbei ist die Aufmerksamkeit auf die Genehmigung und Genehmigungsfrist des HKP zu richten.