30.09.2013·Gesetzliche Krankenversicherung Abrechnung der Implantatprothetik in der gesetzlichen Krankenversicherung: Was ist zu beachten?

·Gesetzliche Krankenversicherung

Abrechnung der Implantatprothetik in der gesetzlichen Krankenversicherung: Was ist zu beachten?

| Dieser Beitrag befasst sich mit der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Suprakonstruktionen bei der Erstversorgung mit Einzelkronen. Bei den jeweiligen Gebührenziffern werden lediglich die implantatrelevanten Abrechnungsbestimmungen aufgezeigt, um die Übersichtlichkeit zu wahren. |

Die Definition des Ausnahmefalles

Seit dem 1. Juli 2001 bestehen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die „Ausnahmefälle“: Zwei Indikationen – die zahnbegrenzte Einzelzahnlücke und der atrophierte zahnlose Kiefer – können dazu führen, dass einzelne Leistungen nach Bema berechnet werden. Mit der Einführung der Festzuschüsse zum 1. Januar 2005 wurden diese Ausnahmefälle in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen in Abschnitt D. unter „V. Versorgung mit Suprakonstruktionen“ weitergeführt.

 

  • Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 bis 39 (Auszug)

36.) Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:

a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind …

 

37.) Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken nach Nummer 36 Buchstabe a auf die Versorgung mit Einzelzahnkronen … als vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt.

 

38.) Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, gehören nicht zur Regelversorgung bei Suprakonstruktionen.

 

39.) Die Krankenkasse kann die vorgelegte Behandlungsplanung einem Gutachter zur Klärung der Frage zuleiten, ob ein unter Nummer 36 genannter Ausnahmefall vorliegt. Dabei gilt das zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarte Gutachterverfahren für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen entsprechend. Das Nähere hierzu regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

 

Aufgrund dieser Bestimmungen können folgende Ziffern für die Versorgung einer Einzelzahnlücke nach § 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V über Bema honoriert werden und als Kennzeichnung bei der Abrechnung ein „i“ tragen:

 

  • Provisorien
Bema -Nr. 19i
19 Punkte

Schutz eines beschliffenen Zahnes und Sicherung der Kaufunktion durch eine provisorische Krone oder 
provisorischer Ersatz eines fehlenden Zahnes durch ein Brückenglied

Bema-Nr. 24ci
7 Punkte

Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen

Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Krone nach der Nr. 19 …

 

 

Der Ansatz der Bema-Nrn. 19i und 24ci findet in der Regel im Rahmen der Implantatprothetik kaum statt, da für den Halt meist spezielle Aufbauten für Provisorien und laborseitige Fertigung erforderlich sind. Der Bema umfasst jedoch ausschließlich „direkte Provisorien“, sodass die Berechnung dieser Gebührenziffern eine Seltenheit darstellt. Zudem tragen viele Patienten bereits vor oder nach der Implantatinsertion eine Interimsprothese oder Maryland-Variante, die meistens bis zur Eingliederung der Rekonstruktion bestehen bleibt.

 

Muss das Weichgewebe vor der rekonstruktiven Phase erst noch ausgeformt werden (Emergenz-Profil), so wird meist ein Langzeitprovisorium (siehe PI Nr. 8/2012, Seiten 7 ff.) gefertigt, das mit allen Begleitleistungen beim Kassenpatienten außervertraglich nach § 4 Abs. 5 BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKVZ im Vorfeld der Behandlung schriftlich vereinbart wird. Ein Muster für die „Vereinbarung einer privatzahnärztlichen Behandlung bei GKV-Patienten“ finden Sie auf der PI-Website (pi.iww.de) im Download-Bereich unter der Rubrik „Abrechnung“ oder im Leitfaden „Schnittstellen zwischen Bema und GOZ“ der KZBV auf der Homepage (www.kzbv.de).

 

  • Einzelkronen
Bema-Nr. 20ai
148 Punkte

Versorgung eines Einzelzahnes durch eine metallische Vollkrone

 

Die Bema-Nr. 20ai ist ein Exot in der Abrechnung. Wenn ein Kassenpatient das Geld für den chirurgischen Part der Implantation inklusive Materialien aufbringt, wird er in 99 Prozent der Fälle eine zahnfarbene Krone erhalten. Als Ausnahmefall nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36a wird daher eine verblendete oder aus Zirkon bestehende Krone als gleichartige Versorgung nach der GOZ-Nr. 2200 berechnet (außerhalb des Verblendbereichs).

 

Bema-Nr. 20bi
158 Punkte

Versorgung eines Einzelzahnes durch eine vestibulär verblendete Verblendkrone

 

Die Bema-Nr. 20bi wird ebenfalls selten in der Abrechnung auf dem Bema-HKP in Erscheinung treten. Auch wenn ein Ausnahmefall nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36a besteht, wird überwiegend eine vollverblendete oder aus Zirkon bestehende Krone gefertigt (die Regelversorgung umfasst im Verblendbereich nur die vestibuläre Verblendung, in der Front zusätzlich Inzisalkante). Die Berechnung erfolgt nach der GOZ-Nr. 2200, es besteht eine gleichartige Versorgung.

 

GOZ-Nr.
Punkte
1-fach Euro
2,3-fach Euro
3-fach Euro

2200

1.322

74,35

171,01

260,23

Versorgung eines Zahnes oder Implantats durch eine Vollkrone (Tangentialpräparation)

 

 

Eine Leistung nach der GOZ-Nr. 2200 umfasst sowohl eine zementierbare als auch verschraubbare Implantatkrone jeglicher zahntechnischen Ausführung. Eine Verschraubung und Abdeckung mit Füllungsmaterial kann nicht mehr zusätzlich berechnet werden. Auch wenn ein Implantataufbau beschliffen werden muss, bleibt es bei der Honorierung für die Einzelkrone nach der GOZ-Nr. 2200. Das Bearbeiten eines Implantataufbaus ist eine zahntechnische Leistung, die zum Beispiel nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB) abgerechnet werden kann. Hier wurde 2004 vom VDZI die BEB-Nr. 2973 (Implantataufbau beschleifen, 
je 10 Minuten) aufgenommen.

 

  • Optisch-elektronische Abformung
GOZ-Nr.
Punkte
1-fach Euro
2,3-fach Euro
3,-fach Euro

0065

80

4,50

10,35

15,75

Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

 

Seit der Novellierung der GOZ gestaltete sich die Abrechnung dieser neuen Leistung mit den KZVen oftmals schwierig, weil keine Regelung bezüglich der Vereinbarung mit GKV-Versicherten zu dieser Privatleistung bestand. Da die digitale Abformung auch bei der Versorgung eines Implantats erfolgen kann, obwohl bei dieser Indikation keine Sachleistung nach Bema-Nr. 98a berechenbar ist, herrschte Unklarheit wegen der Honorierung.

 

Erfolgt im Rahmen der implantat-prothetischen Versorgung eine optisch-elektronische Abformung, so ist diese mit dem Versicherten vereinbarungsfähig, weil eine vergleichbare Leistung im Sachleistungskatalog der GKV nicht enthalten ist. Die Vereinbarung der GOZ-Nr. 0065 führt zur Einstufung als gleichartige Versorgung, wobei jedoch beispielsweise eine Krone nach Bema-Nr. 20bi beim Ausnahmefall als Bema-Leistung erhalten bleibt. Lediglich die GOZ-Nr. 0065 und weitere implantatbezogene Leistungen werden privat honoriert.

Aufklärung und Dokumentation

Der Kassenpatient muss dahingehend aufgeklärt werden, dass er als gesetzlich Versicherter das Recht hat, nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Sachleistungsbereich behandelt zu werden. Wünscht er nach Aufklärung Mehrleistungen (zum Beispiel eine vollverblendete Implantatkrone), kann er diese erhalten, ohne seinen Rechtsanspruch auf die Sachleistung zu verlieren. Diese Mehrleistungen werden nach der GOZ vereinbart und über die Anlage zum Bema-HKP bzw. auf einem privaten HKP erfasst.

Erstversorgung auf Implantat bei Einzelzahnlücke

Nachfolgend zeigen wir Ihnen Beispiele zu unterschiedlichen Befunden und zahntechnischen Versorgungsformen im Rahmen einer GKV-Behandlung auf.

 

Befund für alle Beispiele

14 osseointegriertes Implantat; fehlende Zähne: 14, 18, 28, 38, 38; 14 kein Provisorium erforderlich

 

  • Behandlungsfall 1

Ausnahmefall 36a ist erfüllt (keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit, Nachbarzähne 13 und 15 sind kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront); vestibulär verblendete Metallkeramikkrone

 

T

SKV

R

KV

BV

KV

B

f

16

15

14

13

Festzuschüsse: 1 x 2.1, 3 x 2.7; Regelversorgung (bei digitaler Abformung gleichartige Versorgung); Bema: 1 x 20bi; GOZ: ggf. 1x 0050/0060, 1 x 5170 
(oder digitale Abformung), 3 x 9050, ggf. 1 x 2197

 

  • Behandlungsfall 2

Ausnahmefall 36a ist nicht erfüllt, Zahn 15 intakte Krone; vestibulär verblendete Metallkeramikkrone (oder jegliche Art der zahntechnischen Ausführung)

 

T

SKV

R

KV

BV

KV

B

k

f

16

15

14

13

Festzuschuss: 1 x 2.1, 3 x 2.7; andersartige Versorgung; Bema: nein; GOZ: ggf. 
1 x 0050/0060, 1 x 5170 (oder digitale Abformung), 3 x 9050, 1 x 2200, ggf. 1 x 2197

 

  • Behandlungsfall 3

Ausnahmefall 36a ist erfüllt (keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit, Nachbarzähne 13 und 15 sind kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront); vollverblendete Metallkeramikkrone

 

T

SKM

R

KV

BV

KV

B

f

16

15

14

13

Festzuschüsse: 1 x 2.1, 3 x 2.7; Gleichartige Versorgung; Bema: nein; GOZ: ggf. 
1 x 0050/0060, 1 x 5170 (oder digitale Abformung), 3 x 9050, 1 x 2200, ggf. 1 x 2197

 

  • Behandlungsfall 4

Ausnahmefall 36a ist nicht erfüllt, 13 ist bereits mit einem Implantat versorgt. Da die Krone auf Implantat 13 intakt ist, greift FZ-Richtlinie A. 1. Danach wird eine intakte Suprakonstruktion einem natürlichen Zahn gleichgestellt. Vestibulär verblendete Metallkeramikkrone (oder jegliche Art der zahntechnischen Ausführung)

 

  • Richtlinie des G-BA zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie), A. Allgemeines

„… Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, zum Beispiel durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann.“

 

T

SKV

R

KV

BV

KV

B

f

i

16

15

14

13

Festzuschüsse: 1 x 2.1, 3 x 2.7; andersartige Versorgung; Bema: nein; GOZ: ggf. 
1 x 0050/0060, 1 x 5170 (oder digitale Abformung), 3 x 9050, 1 x 2200, ggf. 1 x 2197

 

  • Behandlungsfall 5

Ausnahmefall 36a ist nicht erfüllt, 13 ist bereits mit einem Implantat versorgt. Da die Krone auf Implantat 13 erneuerungsbedürftig ist, greift hier nicht die Festzuschuss-Richtlinie A. 1. Bei der Erneuerung von Suprakonstruktionen ist bei nicht identischer Erneuerung (Befundänderung) die Versorgung als Erstversorgung einzustufen. Der Befund „sw“ regio 13 wird wie „f“ gewertet. Der alte Implantataufbau wird erneuert. Zwei Zirkonkronen (oder jegliche Art der zahntechnischen Ausführung)

 

T

SM

SM

R

KV

BV

BV

KV

B

f

sw

16

15

14

13

12

Festzuschüsse: 1 x 2.2, 4 x 2.7; andersartige Versorgung; Bema: nein; GOZ: ggf. 
1 x 0050/0060, 1 x 5170 (oder digitale Abformung), 6 x 9050, 2 x 2200, ggf. 2 x 2197

 

Vereinbarungsfähige Leistungen nach der GOZ 2012

Im Rahmen der rekonstruktiven Phase für eine Implantatkrone können einzelne Leistungen nach der GOZ mit GKV-Versicherten vereinbart werden, wenn die Maßnahmen im Zusammenhang mit der Erbringung von vertragszahnärztlichen Leistungen nicht erforderlich sind. Beispielhaft ist hier eine Röntgenaufnahme oder das Anlegen von Kofferdam zu erwähnen.

 

Darüber hinaus gibt es viele Leistungen, die nicht Bestandteil des Bema sind und als außervertragliche Leistung vereinbart werden können: zum Beispiel der Mundhygienestatus und die -kontrolle, Zahnsteinentfernung und Politur in separater Sitzung, PZR, Langzeitprovisorien, funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen, die Entfernung und Wiederbefestigung bzw. das Auswechseln von Implantataufbauten etc.

%d Bloggern gefällt das: