27.09.2018·Private Krankenversicherung

Der Basistarif: Welche Besonderheiten gelten?

| Seit dem 01.01.2009 ist ein brancheneinheitlicher Basistarif gesetzlich vorgeschrieben. Er bietet den Patienten einen Versicherungsschutz, der in Art, Umfang und Höhe mit dem GKV-Leistungsspektrum vergleichbar ist. PI stellt Ihnen in diesem Beitrag die wichtigsten Details vor. |

Was ist der Basistarif?

Private Krankenversicherungen (PKVen) sind nach § 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) verpflichtet, einen brancheneinheitlichen Basistarif anzubieten. Umfang und Höhe der Leistungen sind unter Fachaufsicht des Bundesfinanzministeriums festgelegt. Der Sicherstellungsauftrag liegt bei der KZBV und den KZVen und wird teils über eine freiwillige Mitwirkung von Vertragszahnärzten realisiert (z. B. in Nordrhein-Westfalen und Baden-Württemberg). Wegen des Kontrahierungszwangs darf die Aufnahme in den Basistarif nicht von einer Krankheitsrisikoprüfung abhängig gemacht werden.

Die Aufnahme in den Basistarif

Die PKVen müssen jeden Antragsteller, der die Voraussetzungen für den Sozialtarif erfüllt, in den Basistarif aufnehmen. Er bietet sich insbesondere für Versicherte an, die hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts sind, da ihr Beitrag dann auf die Hälfte des GKV-Höchstbeitrags begrenzt ist. Können sich diese Versicherten auch den reduzierten Beitrag nicht leisten, übernimmt der Sozialhilfeträger einen weiteren Teil oder sogar den kompletten Beitrag.

 

Wer seine private Krankenversicherung nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen hat, kann jederzeit in den Basistarif eines beliebigen PKV-Unternehmens wechseln. Wenn die PKV-Versicherung schon länger besteht, ist ein Wechsel in den Basistarif des aktuellen Versicherers nur möglich

• nach dem 55. Geburtstag oder

• bei Bezug einer Rente bzw. einer Pension oder

• bei Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialrechts.

 

Die Höhe der Versicherungsleistungen hängt davon ab, welcher Tarifstufe und welcher Leistungsstufe innerhalb der Tarifstufe die versicherte Person angehört.

Die Nachweispflicht beim Basistarif

Der Basistarifversicherte muss den Zahnarzt vor der Behandlung mittels Ausweis bzw. einer elektronischen Gesundheitskarte auf den eingeschränkten Versicherungsstatus hinweisen. Um nachgehende Probleme bei der Rechnungsstellung von vornherein zu vermeiden, ist es empfehlenswert, auf dem Anamnesebogen ein Feld „Basistarif“ unter der Rubrik Versicherungsart zu integrieren. Kreuzt ein Patient nur „Privat versichert“, aber nicht „Im Basistarif versichert“ an, kann das Praxisteam sicherheitshalber nachfragen.

 

Für die Berechnung zahnärztlicher Leistungen gilt grundsätzlich die GOZ gemäß § 1 Abs. 1 GOZ, solange nicht durch Bundesgesetz etwas anderes greift. Kommt ein Patient ohne gesonderten Nachweis in die Praxis, ist die GOZ maßgebend. Weist er sich als PKV-Versicherter im Basistarif aus, dann ist ‒ ohne gesonderte Vereinbarung ‒ die GOZ in den zulässigen Höchstgrenzen anzuwenden. Die Ausweispflicht liegt beim Patienten. Gibt er nicht an, dass er dem Basistarif angehört, so gilt für ihn die GOZ uneingeschränkt.

Der Basistarif: Beiträge und Leistungen 2018

In der PKV gilt für den Basistarif ein gesetzlich vorgeschriebener Höchstbeitrag. Die maximal zu zahlende Prämie ist auf den Höchstbetrag der gesetzlichen Kassen begrenzt (§ 12 Abs. 1c VAG). Der Maximalbeitrag errechnet sich aus Multiplikation der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze 2018 mit dem Beitragssatz in der GKV und beträgt 690,30 Euro im Monat. Wer Arbeitslosengeld II, Sozialgeld oder Sozialhilfe empfängt, kann eine Halbierung der Prämie zum Basistarif verlangen. Dies gilt auch, wenn durch die Zahlung des Beitrags eine Hilfsbedürftigkeit entsteht (§ 12 Abs. 1c Satz 4 bis 6 VAG).

Worauf bezieht sich der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz bezieht sich nur auf Behandlungen durch Vertrags-(zahn-)ärzte, nicht auf Privat-(zahn-)ärzte. Eine Versorgung kann auch durch ein Krankenhaus, ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) oder eine sonstige Einrichtung erfolgen, wenn diese zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen sind. Das ist der Grund, warum auf den Rechnungen an den Versicherten die KZV-Vertragszahnarzt-Zulassungsnummer anzugeben ist.

Besteht eine Verpflichtung zur Behandlung?

Eine unmittelbare Verpflichtung, jeden Basistarifversicherten zu behandeln, besteht nicht (BVerfG, Urteil vom 05.05.2008, Az. 1 BvR 807/08 und 808/08). Die Notfall- und Schmerzbehandlung ist davon grundsätzlich ausgenommen.

Leistungen und Höchstsätze des Basistarifs

Der Tarif umfasst alle Leistungen, die in der GKV als Sachleistungen bezogen werden können. Das SGB V stellt aber keine Rechtsgrundlage für den Basistarif dar. Wie in der GKV müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Basistarifversicherte bleibt jedoch ein Privatpatient und die Honorarberechnung hat somit nach der GOZ und den für Zahnärzte geöffneten Bereichen der GOÄ (§ 6 Abs. 2 GOZ) zu erfolgen.

 

Für die Basistarifversicherten gelten Höchstsätze für die Abrechnung (§ 75 Abs. 3a SGB V). Diese sind von allen Zahnärzten zu beachten. Es gelten

• für zahnärztliche Leistungen maximal Faktor 2,0;

• für ärztliche Leistungen maximal Faktor 1,8;

• für medizinisch-technische Leistungen der GOÄ maximal Faktor 1,38;

• für Laborleistungen der GOÄ maximal Faktor 1,16.

 

Wird der Basistarifversicherte ohne zusätzliche Vereinbarungen behandelt, so werden die Bestimmungen des Basistarifs verpflichtend zum Bestandteil des Behandlungsvertrags und somit zur Grundlage der Rechnungslegung. Wünscht der Patient eine höherwertige Versorgung, als sie der BEMA vorsieht, oder Leistungen, die dort nicht enthalten sind, kann der Zahnarzt mit ihm eine abweichende Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ treffen. Dies gilt auch dann, wenn der Zahnarzt aus betriebswirtschaftlichen Gründen eine Behandlung zu den Höchstsätzen des Basistarifs nicht erbringen kann. Einen Aufklärungsbogen enthält die Website der KZBV (www.kzbv.de).

Was gilt bei der Genehmigungspflicht?

Im Rahmen von Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen sind nur Aufwendungen erstattungsfähig, die der vertragszahnärztlichen Regelversorgung entsprechen. Wählt der Basistarifversicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, so hat dieser die Mehrkosten selbst zu tragen.

 

Bei der Versorgung mit Zahnersatz inkl. Zahnkronen und Suprakonstruktionen wird prozentual in Höhe von 50 bzw. 60/65 Prozent erstattet, wenn der Gebisszustand regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt. Härtefälle nach § 55 Abs. 2 SGB V erhalten eine 100-prozentige Erstattung für eine Regelversorgung. Vor Behandlungsbeginn muss ein Therapie- und Kostenplan bei der PKV eingereicht werden, der die Regel- und die tatsächlich geplante Versorgung enthält. Der Versicherer prüft den Plan und gibt Auskunft über zu erwartende Leistungen.

 

Die zahntechnischen Leistungen werden auf der Grundlage des BEL II erstattet, wobei das Dentallabor für die Fertigung des Zahnersatzes nicht an das BEL II gebunden ist. Um Missverständnisse zu vermeiden, sollte dies mit dem Dentallabor vorab besprochen werden.

Muss ein Bonusheft ausgestellt werden?

Das Bonusheft dient dem Versicherten als Nachweis für seinen Anspruch auf erhöhte Zuschüsse zum Zahnersatz gemäß § 30 Abs. 2 SGB V. Dort sind auch die jährlichen Untersuchungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres einzutragen, um im Rahmen von Zahnkronen und Zahnersatz bei fünf- oder zehnjährigen lückenlosen Eintragungen höhere Festzuschussleistungen zu erhalten.

 

Die PKV-Tarife sehen für die Erstattung von Aufwendungen kein Bonusheft vor. Abweichend ist jedoch in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (AVB/BT 2009, Tarif BT) festgelegt, dass eine höhere Erstattung erfolgt, wenn die vorgenannten Bedingungen zum Bonusheft bestehen.

 

Der Versicherte muss mit seiner Versicherung klären, ob er selbst Nachweise für die jährlichen Kontrolluntersuchungen beibringen muss oder ob die Versicherung anhand seiner EDV-Daten dies selbst prüfen kann. Im Falle der Ausstellung eines Bonushefts durch die Praxis kann der Praxisinhaber ein Entgelt nach § 612 BGB als Aufwandsentschädigung verlangen, da es sich nicht um eine medizinisch notwendige Leistung handelt.