31.01.2018·Implantatversorgung

BEMA-Heil- und Kostenplan mit Stegvariante: Was stimmt hier nicht und wie ist es richtig?

| Zwei Implantate im Unterkiefer sollen mit einem Steg versorgt werden. Eigentlich eine machbare Aufgabe. Dennoch stellt die Planung für die ZFA in einer oralchirurgischen Praxis eine Herausforderung dar. Finden Sie die Unstimmigkeiten? PI erläutert die Mängel und zeigt die korrekte Abrechnung auf. |

Der Behandlungsfall

Ein GKV-Patient soll im Unterkiefer zwei Implantate der Fa. Neoss in regio 43 und 33 inseriert bekommen. Die Restzähne 47 und 46 werden nicht in die Konstruktion einbezogen. Der chirurgische Therapieplan ist zügig erstellt, aber die prothetische Planung wirft Fragen auf. Ist das ungute Gefühl berechtigt?

 

Der BEMA-HKP weist folgende Eintragungen auf (fehlerbehaftet):

 

 

Das Feld „Bemerkungen“ enthält folgenden Eintrag: Atrophierter Unterkiefer, Stegprothese auf Neoss-Implantaten regio 33 und 43.

 

 

 

 

Die Anlage zum BEMA-Heil- und Kostenplan enthält die folgende Planung (fehlerbehaftet):

 

 

Die Unstimmigkeiten

Die Planungsprobleme sind durch die Vergabe der Planungssymbole für die Zähne 47 und 46 in der Regelversorgung entstanden. Die ZFA hat diese nicht eingetragen, sondern die Praxissoftware hat aufgrund des Restzahnbestandes zwei Teleskopkronen in der Regelversorgung platziert und somit den Festzuschuss-Befund 2 x 4.6 ausgelöst, obwohl die beiden Zähne nicht überkront werden. Die TP-Zeile ohne die beiden Teleskopkronen wurde von der ZFA manuell geändert.

 

Warum kann der Festschuss-Befund 2 x 4.6 nicht angesetzt werden?

Die Begründung ist Inhalt der Festzuschuss-Richtlinie Nr. 2 des Gemeinsamen Bundesausschusses: „Die Festzuschüsse zu den Befunden werden auf Basis der befundbezogenen, im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht.“

 

Diese Entscheidung hat zur Folge, dass in der Regelversorgung an den Zähnen 47 und 46 nicht „T“ eingetragen werden darf. Dies hat den Festzuschuss-Befund 2 x 4.6 ausgelöst, obwohl die beiden Zähne gar nicht überkront werden. Im Befundschema muss das „T“ an den Zähnen 47 und 46 daher in der Regelversorgung entfernt werden. Da die gesamte Prothese eine Suprakonstruktion darstellt, wird in der TP-Zeile von 45 bis 37 „SE“ notiert. Als Festzuschuss-Befund kann lediglich 1 x 4.3 vermerkt werden.

 

Eine andersartige Versorgung liegt vor

In diesem Behandlungsfall besteht keine gleichartige, sondern eine andersartige Versorgung. Im Feld Rechnungsbeträge wird in der Zeile 9 in der äußersten Spalte das „D“ für Direktabrechnung eingetragen. Die geplante BEMA-Nr. 98c muss entfernt werden, dafür wird auf der Anlage zum BEMA-HKP einmal die GOZ-Nr. 5190 aufgenommen. Warum? Der Unterkiefer mag atrophiert sein, aber er ist nicht zahnlos. Die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b fordert einen atrophierten und zahnlosen Kiefer. Da noch die Zähne 47 und 46 vorhanden sind, ist die Versorgung andersartig, das Honorar wird ausschließlich nach GOZ berechnet.

 

Die richtige Zuordnung einer Therapie zur Versorgungsform ist wichtig

Für die zahnärztliche Honorierung ist entscheidend, ob eine Regelversorgung vorliegt oder gleich- bzw. andersartiger Zahnersatz eingegliedert wird. Daher ist die richtige Zuordnung einer Therapie zu einer dieser Kategorien wichtig. Für die zweifelsfreie Einordnung gibt es eine Grundregel. Ausgangsbasis sind die vier Arten des Zahnersatzes: herausnehmbarer Zahnersatz (auch mit Halteelementen); festsitzender Zahnersatz; Kombinations-Zahnersatz; implantatgetragener Zahnersatz (Suprakonstruktionen). Ist die geplante Therapie einer anderen Zahnersatz-Art zuzuordnen als die Regelversorgung, dann ist die Therapie andersartig.

Der BEMA-Heil- und Kostenplan, Teil 2

Die vorgesehenen Leistungen sind nach Ergänzung der GOZ-Nr. 5190 für die Funktionsabformung soweit korrekt. Ungewöhnlich ist der Leistungstext der GOZ-Nr. 5030. Eine Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ ist seit der GOZ-Reform 2012 nicht erforderlich, da der Leistungstext verändert wurde: Neben dem Begriff „Implantat“ wurde noch der Zusatz „oder anderer Verbindungselemente“ im Vergleich zum ehemaligen Leistungstext aufgenommen. Somit ist diese Gebührenziffer nicht mehr rein für Wurzelstiftkappen auf Zahn, sondern auch für vergleichbare Suprakonstruktionen ansatzfähig.

 

Die Leistungslegende lautet nun: „Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn oder Implantat als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Wurzelkappe mit Stift, ggf. zur Aufnahme einer Verbindungsvorrichtung oder anderer Verbindungselemente.“

 

Die Anzahl der Stegreiter ist abhängig von der Stegvariante und muss grundsätzlich mit dem Dentallabor abgeklärt werden.

 

Folgende Angaben auf dem Heil- und Kostenplan bzw. einer Rechnung im Feld der Arbeitsbeschreibung sind für die Zahnarztpraxis wichtig:

 

• Gefräster CAD/CAM-Steg auf xy-Implantaten mit xy Stegkappen, xy Stegspannen und xy Stegverbindungselementen, ggf. Material

• Individuell gefräster Steg auf xy-Implantaten mit xy individuell gegossenen Stegkappen, xy Stegen und xy individuellen Verbindungselementen

• Konfektionierter Steg auf xy-Implantaten mit xy Stegkappen, xy Stegen und xy Verbindungselementen (Stegmatrizen, Steggeschieben etc.), zzgl. Material

 

Wichtig | Insbesondere bei CAD/CAM-Stegen, die oftmals von der Industrie gefräst und nur mit einem Oberbegriff ‒ z. B. „ATLANTIS-Steg“ ‒ auf der Fremdrechnung mit einem Betrag ausgewiesen sind, ist eine detaillierte Beschreibung der Bestandteile für die GOZ-Zuordnung wichtig.