04.07.2012·Kostenerstattung

Implantation nach externer Sinusbodenelevation und Reaktion der privaten Krankenversicherung

| Die Diagnose: Es besteht eine Freiendsituation im rechten Oberkiefer, die Zähne 16 bis 18 fehlen. Nach vorausgegangener externer Sinusbodenelevation sollen in der zweiten OP-Phase zwei Implantate regio 16 und 17 inseriert und nach drei bis vier Monaten freigelegt werden. |

 

 

Erläuterungen und Hinweise der Praxis unter Heil- und Kostenplan

Bei einzelnen Positionen wird bei besonderen anatomischen Schwierigkeiten der Faktor 3,5 berechnet. Die Gebührenbemessung richtet sich nach § 5 Abs. 1 der GOZ 2012 sowie der GOÄ ‘96 und wird unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung gemäß § 5 Abs. 2 GOZ innerhalb des Gebührenrahmens während der Operation ermittelt. Eine Festlegung auf bestimmte Steigerungssätze ist deshalb erst nach Erbringung der Leistung möglich. Das bedeutet, dass die Überschreitung des Regelsatzes nur geschätzt ist. In der Rechnung werden wir gemäß § 5 Abs. 2 GOZ eine Begründung angeben.

 

Der Heil- und Kostenplan beruht auf den derzeit gültigen Gebührenordnungen und den aktuellen Materialpreisen. Sollten sich diese im Verlauf der Behandlung ändern, können Abweichungen in der Rechnung zum Kostenvoranschlag entstehen. Wir machen ausdrücklich darauf aufmerksam, dass aufgrund tariflicher Bestimmungen Ihres Versicherungsvertrages oder der Richtlinien Ihrer Beihilfestelle eine Kostenerstattung nicht gewährleistet sein kann.

Die Reaktion der privaten Krankenzusatzversicherung

Die Versicherung schreibt zu einzelnen Gebührenpositionen:

 

GOÄ-Nr. 3

Die Leistung nach der Nr. 3 GOÄ ist nur als einzige Leistung oder im Zusammenhang mit einer Untersuchung nach der Nr. 0010 oder einer Untersuchung nach den Nrn. 5 oder 6 der GOÄ berechnungsfähig. Andere weitere Leistungen dürfen nicht neben der Leistung nach der Nr. 3 berechnet werden. Dies geht aus der GOZ im Kapitel A Abs. 1 hervor. Aus dem vorliegenden Heil- und Kostenplan ist nicht ersichtlich, ob die Leistungserbringung dieser Gebührennummer in der gleichen Sitzung oder in unterschiedlichen Sitzungen erbracht werden soll. Daher behalten wir uns eine Prüfung bei Vorlage der endgültigen Rechnung vor. Somit ergibt sich ein nicht beurteilbarer Betrag von 30,59 Euro.

 

GOÄ-Nr. 2675

Die GOÄ-Nr. 2675 können wir bei der Erstattung nicht berücksichtigen, da Maßnahmen der primären Wundversorgung mit den Gebühren der chirurgischen Hauptleistung abgegolten sind. Dies ergibt sich aus den Allgemeinen Bestimmungen für Abschnitt K der GOZ. Somit ergibt sich ein nicht erstattungsfähiger Betrag von 113,94 Euro.

 

GOZ-Nr. 3290

Die Leistung nach der GOZ-Nr. 3290 kann je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich nur einmal in Ansatz gebracht werden. Dies ergibt sich aus der Leistungsbeschreibung der Nr. 3290. Somit ergibt sich ein nicht erstattungsfähiger Betrag von 14,22 Euro.

 

Materialkosten

Die Kosten für die OP-Materialien können wir bei der Erstattung nicht berücksichtigen. Diese Kosten sind bereits mit den OP Zuschlägen nach den GOZ-Nrn. 0500 bis 0530 abgegolten, dies ergibt sich aus Abschnitt L Abs. 1 der GOZ. Somit ergibt sich ein nicht erstattungsfähiger Betrag von 57,96 Euro.